MRI融合图像技术对凶险性前置胎盘的诊断价值

李苗红，赵月琳，周莹*

1.南京医科大学康达学院，江苏 连云港 222000；2.扬州大学附属医院，江苏 扬州 225000；3.南京医科大学康达学院第一附属医院影像科，江苏 连云港 222000；*通信作者 周莹 zhouying261@163.com

凶险性前置胎盘（placenta accreta spectrum，PAS）是指前次有剖宫产史，再次妊娠后胎盘为前置胎盘并附着于子宫瘢痕处及侵入子宫肌层[1]。根据胎盘绒毛入侵子宫肌层的深度可以分为胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透。近年来，随着剖宫产率的升高，PAS的发生率逐年增高[2]，产妇出现大出血以及死亡的情况也在逐年增加。术前准确诊断胎盘植入对临床制订有效的手术方式至关重要，目前超声是诊断胎盘植入的首选方法，但易受孕妇体型、骨骼及气体等影响，导致诊断准确度降低[3]。MRI具有多参数、多角度、软组织分辨率高等优点，在一定程度上弥补了超声的局限性，随着MRI和后处理技术的不断发展，诊断胎盘植入的准确度不断提高。MRI融合图像技术通过后处理工作站利用融合技术将T2WI和扩散加权成像（DWI）两种序列融合，得出的图像可以更加直观地显示胎盘与子宫肌层之间的关系，有利于提高胎盘植入的诊断水平。本研究通过比较T2WI、DWI和T2WI-DWI 3种成像技术对PAS植入程度的判断，探讨T2WI-DWI对PAS的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年12月—2020年11月于南京医科大学康达学院第一附属医院经手术或病理证实的PAS 67例，年龄24～44岁，平均（33.5±4.9）岁；孕龄20～38周，平均（35.1±3.2）周；其中无植入14例，胎盘粘连26例，胎盘植入27例。排除标准：有严重的幽闭恐惧症及其他MRI检查禁忌证患者；先天性子宫畸形；多胎妊娠；合并原有的妇科疾病史；存在潜在对胎盘功能产生影响的代谢性疾病；图像不符合诊断要求者。本研究经本院伦理委员会批准（LW-20211230001-01），所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Aera 1.5T MRI扫描仪，相控阵腹部线圈。孕产妇膀胱适量充盈，取仰卧位或侧位，扫描范围自宫底至耻骨联合。扫描序列包括横轴位T1WI、T2WI采用矢状位半傅里叶单发涡轮自旋回波序列及矢状位DWI，扫描参数如下，T1WI：TR 286 ms，TE 4.81 ms，激励次数1，层数30，层厚4 mm，层间距20%，视野400 mm，带宽150 Hz/Px，翻转角90°。T2WI：TR 1 000 ms，TE 93 ms，激励次数1，层数30，层厚4 mm，层间距20%，视野420 mm，带宽710 Hz/Px，翻转角150°。DWI：TR 5 000 ms，TE 97 ms，激励次数2，层数30，层厚4 mm，层间距20%，视野380 mm，带宽1 236 Hz/Px，b值分别为0、1 000 s/mm2。

1.3 手术及病理诊断标准[4]①无植入：胎盘完整剥离；②胎盘粘连：胎盘不能自行剥离，需徒手剥离，胎盘剥离面毛糙并少量渗血，镜下见胎盘绒毛侵犯子宫肌层表面；③胎盘植入：需要钳刮或剪除植入子宫深部肌层胎盘组织，胎盘剥离面大量渗血，镜下见胎盘绒毛组织侵入子宫肌层；④胎盘穿透：肉眼见胎盘穿透子宫肌层或侵犯到膀胱，需要手术切除胎盘，子宫镜下见胎盘绒毛侵入子宫浆膜层或浆膜外组织，大量出血。

1.4 图像分析 采用Likert 5级评分法[5]评估图像质量，剔除评分≤2分的图像，将质量符合要求的图像上传至西门子MRI后处理工作站，采用融合软件Syngo.Via VB20自动匹配T2WI及DWI序列（自动匹配不佳者采用手动微调），形成T2WI-DWI融合图像，以膀胱内的液体作为参照调节窗宽、窗位，将其调节为等信号（即无伪彩），观察T2WI-DWI图像上胎盘亮化区域。由2名高年资技师采用双盲法分别观察和分析T2WI、DWI及T2WI-DWI有无胎盘植入征象，并协商取得一致诊断意见。

1.4.1 T2WI图像分析 根据李晓凡等[6]制订的MRI征象评分系统对图像进行评分，其中≤4分为无植入，5～7分为胎盘粘连，≥8分为胎盘植入。

1.4.2 DWI图像分析 观察胎盘形态及与子宫肌层的关系，其中无植入表现为胎盘与子宫肌层分界清晰，胎盘边缘光整；胎盘粘连表现为胎盘与子宫肌层界限模糊，胎盘边缘毛糙；胎盘植入表现为子宫肌层部分缺失，胎盘局限性凸出但边缘光整未突破子宫浆膜层；胎盘穿透表现为子宫肌层中断，胎盘膨隆，与周围组织界限欠清。

1.4.3 T2WI-DWI图像分析 观察胎盘亮化区与子宫肌层和膀胱壁的关系。①无植入：子宫结合带低信号存在，胎盘亮化区边缘光整未超过结合带；②胎盘粘连：胎盘亮化区达子宫肌层，边缘与子宫肌层分界不清；③胎盘植入：胎盘亮化区深入子宫肌层；④胎盘穿透：胎盘亮化区穿透子宫肌层与膀胱壁界限不清。

1.5 统计学方法 使用SPSS 23.0软件，符合正态分布的计量资料采用±s表示，非正态分布的计量资料采用M（Q1，Q3）表示，计数资料采用频数或百分率表示。采用Kappa检验判断2位医师对T2WI、DWI及T2WI-DWI诊断的一致性。以手术病理为“金标准”，采用χ2检验评价3种技术对胎盘植入程度的诊断准确度、敏感度和特异度，并比较不同检查技术对胎盘植入程度的诊断效能的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PAS手术病理结果 67例PAS中，经手术、病理证实无植入14例（20.90%），胎盘粘连26例（38.81%），胎盘植入27例（40.30%）。

2.2 2位医师的诊断一致性结果 2位医师分析3种技术对胎盘有无植入的诊断一致性较好（Kappa=0.767、0.713、0.792，P均＜0.05）。

2.3 3种技术对胎盘植入程度的诊断结果 3种技术对胎盘植入程度的诊断结果与手术病理结果见表1。

表1 T2WI、DWI及T2WI-DWI对胎盘植入程度的诊断结果（例）

T2WI诊断无植入28例，评分为0～4分，中位评分1.5（1.0，2.0）分，表现为胎盘形态光滑规整与子宫肌层界限清、胎盘信号均匀、无异常血流信号（图1A）；DWI诊断无植入27例，表现为胎盘与子宫肌层界限清，胎盘边缘光滑规整（图1B）；T2WI-DWI诊断无植入15例，表现为子宫结合带低信号存在，胎盘亮化区边缘光整未超过结合带（图1C）。

T2WI诊断胎盘粘连14例，评分为5～7分，中位评分6.0（5.0，7.0）分，表现为胎盘信号不均匀、胎盘与子宫界限模糊、胎盘形态稍凸出但子宫肌层连续、胎盘少量低信号带（最大直径＜2 mm）、胎盘内少量异常血管影（图2A）；DWI诊断胎盘粘连10例，表现为胎盘与子宫肌层界限模糊，胎盘边缘毛糙（图2B）；T2WI-DWI诊断胎盘粘连23例，表现为胎盘亮化区达子宫肌层，边缘呈锯齿样表现，子宫肌层信号不连续（图2C）。

T2WI诊断胎盘植入25例，评分≥8分，中位评分10.0（8.5，10.0）分，表现为胎盘信号不均匀、胎盘内多发异常血管影、胎盘多发低信号带（最大直径≥2 mm）、胎盘陷凹、胎盘局限性凸出，子宫肌层缺失模糊（图3A）；DWI诊断胎盘植入30例，表现为子宫肌层部分缺失，胎盘局限性凸出，但边缘光整未突破子宫浆膜层（图3B）；T2WI-DWI诊断胎盘植入29例，表现为胎盘亮化区深入子宫肌层（图3C）。

T2WI、DWI、T2WI-DWI诊断无植入和胎盘粘连差异有统计学意义（χ2=10.645，P=0.032；χ2=10.976，P=0.025），诊断胎盘植入差异无统计学意义（χ2=1.139，P=0.651）。与T2WI和DWI比较，T2WI-DWI诊断无植入、胎盘粘连和胎盘植入的准确度和敏感度较高，诊断无植入和胎盘植入的特异度较高，见表2。

表2 T2WI、DWI及T2WI-DWI对胎盘植入程度的诊断效能（%）

3 讨论

胎盘植入是产科较常见的妊娠并发症，前置胎盘和剖宫产史是其独立危险因素，PAS是前置胎盘中最严重的一种，目前发生胎盘植入的患者90%有前置胎盘[7]。有剖宫产史的孕产妇，由于子宫蜕膜菲薄、缺失，胎盘滋养层细胞易侵犯子宫肌层，发生胎盘植入的概率明显增大，剖宫产1、2、3次发生胎盘植入的概率分别为11%、46%、61%[8-9]。产次、宫腔内操作、子宫畸形史及高龄产妇等也是胎盘植入的重要因素。由于胎盘植入的临床表现无特异性，主要通过影像学检查辅助诊断。超声是胎盘植入的首选检查方法，但易受胎动、羊水、胎盘位于子宫后壁和操作医师主观性因素影响，导致诊断准确度降低。MRI具有软组织分辨率高、多参数成像，不受母体体型和胎位影响等优点，能够清晰地显示子宫肌层与胎盘之间的关系，是诊断胎盘植入的有力辅助检查[10]。发生胎盘植入时，产科医师可以根据植入程度的不同为孕产妇选择合适的分娩方式和手术方案，以提高孕产妇的生存率，因此产前准确诊断PAS非常重要。

传统自旋回波T2WI序列扫描时间长，成像速度慢，受妊娠晚期孕产妇耐受性差及胎动等因素影响，难以保证图像质量。本研究采用快速自旋回波T2WI序列，成像速度快、扫描时间短，避免了胎动产生的伪影，并消除了T1成分对图像的干扰，能够较好地显示胎盘与子宫肌层及周围邻近组织的解剖结构和胎盘信号、胎盘内异常血管、胎盘内低信号带和胎盘与子宫之间的关系等征象[11-13]，使子宫肌层与胎盘之间形成良好的对比。目前常规MRI检查主要依靠T2WI序列诊断胎盘植入，包括胎盘信号不均匀、胎盘内低信号带、胎盘内扩张纡曲血管影、子宫局限性膨隆、胎盘凹陷、子宫下段凸出等[14-15]，但由于孕晚期子宫肌层变薄和胎盘的推压，使胎盘与子宫肌层之间的界限模糊，导致常规MRI对PAS的诊断敏感度不高。张方璟等[16]研究常规MRI诊断胎盘植入的敏感度为71.1%，本研究中T2WI诊断胎盘植入的敏感度为70.4%，与其结果一致。

DWI能够在无创条件下检测体内组织水分子扩散，b值为扩散敏感因子，b值越大，对扩散信号的探测越敏感。既往研究[17-18]表明，b值取1 000 s/mm2时DWI图像中子宫肌层由于细胞密集和丰富的细胞质，其DWI信号较周边组织高，而妊娠晚期胎盘部分老化胶原增生DWI信号减低，但胎盘植入处血管异常增生扩张使其DWI信号高于周边胎盘组织和子宫肌层，有助于区分胎盘与子宫肌层。本研究b值取1 000 s/mm2，获得的DWI图像诊断结果与文献一致，诊断胎盘植入的敏感度为81.48%，较T2WI有所提高。但DWI序列易受图像信噪比、磁敏感等影响，导致盆腔内其他正常解剖结构显示不佳，从而降低对胎盘植入的诊断。

T2WI-DWI将T2WI显示的形态学影像和DWI显示的功能学影像相结合，既能够清楚地显示胎盘与子宫肌层之间的关系，也能清楚地显示膀胱、脊柱等周边组织，准确诊断胎盘植入深度，从而获得较好的结果。T2WI-DWI与T2WI和DWI在PAS诊断的比较中，诊断准确度明显提高，对无植入和胎盘粘连的诊断有显著差异，而对胎盘植入的诊断无显著差异。韩鹏慧等[19]认为诊断胎盘植入的程度关键在于清楚地显示胎盘边缘及胎盘与子宫肌层的关系，而产妇孕晚期子宫肌层菲薄，常规MRI无法鉴别胎盘的绒毛膜和底蜕膜，因此难以诊断胎盘是否浸润到肌层表面。DWI图像由于失真与变形，难以区分细节病灶，从而使胎盘植入的诊断准确度下降。既往研究表明常规MRI诊断胎盘粘连敏感度较低，为25%～40%[16,20-21]。本研究中常规T2WI和DWI对胎盘粘连的诊断敏感度分别为30.77%、26.92%，与文献报道一致。T2WI-DWI融合图像技术是对T2WI和DWI序列进行融合配准，将显示伪彩的胎盘和无伪彩的子宫肌层分隔开，使胎盘与子宫肌层之间的关系更加形象化地表现出来，根据胎盘显示亮化区形态是否有光滑、毛刺、突起鉴别胎盘浸润子宫肌层的程度，本研究使用此成像技术诊断胎盘粘连的敏感度为73.08%，有效提高了诊断效能。因此，T2WIDWI较其他两种成像技术对胎盘植入的诊断准确度有所提高，能够对临床减少产妇术中出血和制订手术方案提供一定的帮助。

本研究的局限性：纳入样本量较少，且无胎盘穿透及后壁胎盘植入病例，存在一定的选择偏倚；融合图像中胎盘伪彩亮度易受操作者主观因素的影响；由于孕晚期胎盘老化、纤维组织增生等因素导致胎盘伪彩亮化范围减少，可能会影响植入程度的判断。

总之，在PAS的诊断中，T2WI-DWI融合图像较其他两种技术的诊断准确度明显提高，可为临床选择手术方案提供有力的辅助检查参考。