住院患者择期手术当日取消原因分析

陈 雯，张圣洁，张越伦，申 乐*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.麻醉科；2.医学科学研究中心， 北京 100730)

随着手术管理理念和外科医疗技术的不断进步，综合医院手术患者的数量呈持续性增长，患者住院平均日逐渐缩短。手术数量快速增长的同时，不可避免的会出现手术取消的问题。择期手术取消问题是困扰大多数综合性医院的主要问题，不仅造成对医疗资源、 人力物力经济的浪费[1-2]， 还会延长患者的住院时间，对患者心理上和经济上造成负担[3]，甚至可能延误治疗[4]。

随着医院信息系统的建设和手术麻醉信息系统的完善，手术科室医生均通过手术预约系统预约或取消手术，麻醉科手术室医护人员也已实现了不良事件上报信息化、麻醉记录单电子化以及手术例数月报系统并建立相应的数据库。本文通过回顾性研究上述数据库，分析北京协和医院住院患者择期手术当日取消手术的发生率和原因，分析讨论可以避免的原因并提出可行的干预措施，为提高手术资源利用率并缩短住院时间实施有效的防范措施。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过手术预约系统回顾性纳入北京协和医院2019年1月1日至2020年7月31日所有预约手术数据, 并根据系统上当日手术取消记录收集了所有取消病例信息，入手术室后取消手术病例信息通过麻醉科不良事件上报系统查询收集。纳入标准：1)住院患者，2)择期手术；排除标准：1)急诊手术，2)非住院患者。所有数据均与手术室月报系统数据进行双人核对；并通过医院信息系统(hospital information system, HIS)、手术麻醉信息系统及不良事件上报数据库分析取消手术原因，研究讨论可能改进的措施。本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(伦理号S-K1498)。

1.2 数据收集

住院患者择期手术例数及相关科室信息的获取来自医院手术预约系统与手术室手术例数月报系统，手术日当日安排手术后临时通知取消手术例数及相关信息来自手术室手术取消记录系统，入手术室后取消手术例数及相关信息来自麻醉科不良事件上报数据库。获取取消手术患者相应病例的麻醉记录单、术前术后访视单及外科记录的完整病例资料及检查结果。采集患者美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、Mallampati分级、取消手术3个月后是否再次手术等数据。

1.3 统计学分析

依据获取的所有手术预约例数、入手术室前当日临时通知取消手术例数以及入手术室后取消手术例数计算住院患者择期手术取消率。根据手术取消的原因，分为疾病因素、手术相关因素、患者因素、麻醉相关因素；并对取消手术的不同原因进行分析比较，讨论可能改进的措施。采用SPSS 22.0软件进行统计分析，数据用频率和百分比进行描述。

2 结果

2.1 一般情况

通过数据库共查询到手术科室通过手术申请系统预约住院患者择期手术例数66 090例。当日取消手术343例(0.52%)，其中安排手术后手术医生临时通知取消手术309例(0.47%)、入手术室后取消手术34例(0.05%)。

2.2 取消手术的主要原因

取消手术原因受诸多因素的影响，入手术室前取消手术309例，占取消手术总例数90.1%，取消原因主要分为疾病因素、手术相关因素及患者因素。疾病因素包括内科疾病66例(19.2%)和外科疾病7例(2.04%)，内科疾病排前3位的是有合并症需要术前会诊、术前检查结果异常以及月经来潮，外科疾病中主要是病情进展无手术适应证或治疗方式改变。手术相关因素主要是术者重复预约或手术已经完成、变更手术信息或手术量过大无法完成。患者因素主要是患者意愿改变(表1)。

入手术室后取消手术原因主要为麻醉相关因素，其中麻醉前取消的16例(4.66%)，取消手术原因主要是内科合并症控制不佳；麻醉开始后取消的共18例(5.24%)，取消原因主要是困难气道、过敏、发生心脑血管等并发症(表1)。

表1 住院患者择期手术取消原因分析Table 1 Causes for cancellation of inpatients elective operations

所有取消手术中46.6%的患者最终成功接受了手术治疗。非麻醉相关因素取消手术患者中46.3%的患者完善准备后再次接受手术或已经完成手术，疾病因素和手术相关因素最高(表2)。手术相关因素中因为手术方式/时间变更、重复预约或已做完、手术接台时间过晚而取消手术的患者中最终再次接受手术率为100%。

表2 取消手术患者再次接受手术情况分析Table 2 Analysis for reoperation of cancellation of inpatients elective operations

34例入手术室后取消手术的患者中17例患者ASA III级以上，17例患者取消手术后完善术前检查、优化控制相关疾病后均在取消手术后3个月内成功完成手术。6例因困难气道取消手术的患者中仅有1例小儿患者(5岁)通过纤支镜插管成功，但是因为插管后持续的气道高反应而取消手术；有1例困难气道因为通气困难紧急行气管切开术同时发现有过敏症状；其中4例在随后3个月内通过改变麻醉方式或充分的术前准备后成功麻醉并接受手术。入室后麻醉前取消手术主要因为高血压、心律失常(心房颤动、频发室早、心率过速或过慢且无法药物改变)或呼吸功能不全；麻醉后取消手术主要原因是麻醉后发生心脏骤停、快速不可控的心房颤动、难控制高血压、气道痉挛低氧血症、意识障碍(神经阻滞麻醉)，所有患者均回ICU观察后苏醒并顺利脱机拔管。麻醉后因过敏取消手术的患者均发生了严重的过敏性休克(需要肾上腺素维持血压)，考虑抗生素(头孢类)或麻醉药(罗库溴铵、利多卡因)相关可能性大，但是需要进一步的过敏原试验确定；其中只有1例因为过敏取消手术患者明确是抗生素头孢美唑钠过敏，经准备后成功接受手术治疗。3例呼吸道因素中有2例会厌囊肿患者均先行会厌囊肿切除术后成功接受原定手术(表3)。

表3 入手术室后取消手术分析Table 3 Analysis for cancellation surgeries after entering the operating room

3 讨论

本研究对北京协和医院66 090例住院择期手术患者当日取消手术情况进行回顾性分析，取消率为0.519%，与国外文献报道的0.15%～40.8%[4]的择期手术取消率相比处于较低水平。

手术相关因素是取消手术主要因素，可能因为外科医生没有充分估计到手术难度，部分手术时间延长导致没有时间或过于疲劳而取消手术；或是外科医生不确定是否能够完成全部手术，为了保证第2天的手术室资源而再次预约手术；这些完全可以通过充分的术前评估、合理安排手术顺序和手术量来避免[8]。管理层面上可以通过信息系统深入整合患者所有信息，加强提示和推送功能[6]。

患者因素取消手术比预期要更严重,术前绝大多数患者都会出现焦虑、紧张等情绪，甚至影响手术的正常进行，通过加强术前外科医生和患者的沟通，大部分是可以避免的。国外已有报道患者术前在麻醉门诊接受评估，可明显降低择期手术取消率[6]；合并明显内科疾病的患者术前可以通过内科门诊评估并控制内科疾病在最佳水平。非预计性的发热和感染不可避免，但是否因为上呼吸道感染而取消手术仍存在争议，研究表明轻度的上呼吸道感染患者围手术期呼吸系统不良事件发生率较高，但是并不增加远期并发症的发生率[5]。

术前门诊充分评估、完善各项检查并由上级医生会诊以及手术预约前再次评估患者的外科疾病情况也可以降低相关因素取消率。本文所选病例为所有住院患者，非住院日间及门诊手术患者尚未完全纳入电子病例信息系统, 可能会存在少部分数据缺失；门诊及日间手术患者病情较轻，其手术取消的首要原因是患者个人意愿[7]。

入手术室后取消手术对医疗资源的浪费及患者满意度的影响更大，术前麻醉评估相当重要，包括合并症的控制情况、可能出现的困难气道并充分做好麻醉前准备。麻醉医生的工作经验对此影响很大，可通过麻醉医生术前评估培训学习和加强上级麻醉医生的监督工作来降低手术取消率[1]。

综上所述, 随着手术量的逐年增长，为了提高医疗资源利用率降低手术取消率非常重要，很多非客观性因素的有效控制可以有效的解决这一问题[8-10]。需要各科室相互协调配合，加强术前评估和沟通，在充分利用现有医疗资源的基础上降低手术取消率、减少住院时间和医疗费用、提高患者满意度[8-10]。