基于多学科诊疗模式联合以病例为基础的教学模式在放射肿瘤学科住院医师规范化培训中的应用效果

李崇义 熊艳丽 耿明英 朱晓菊 李梦侠 戴 楠

陆军军医大学大坪医院肿瘤中心，重庆 400042

随着住院医师规范化培训（以下简称“规培”）的逐步发展，放射肿瘤学科亦成为住院医师规培的重要基地之一[1]。然而，目前对该学科的教学模式探索仍处于最初阶段，基于目前临床常见的医疗、教学、科研资源，如何进一步探索改进规培医师教学模式，提高其医疗理论及实践的综合水平，以期达到最佳的培训效果，是目前住院医师规培的重点及难点[2-4]。

当前临床医学教育发展现状提出的，一种以临床中的真实病例为基础的，模拟现实临床诊疗的教学模式逐渐受到认可，即以病例为基础的教学模式（casebased learning，CBL）[5-6]。然而医院以治疗手段进行的分科严重制约了CBL 的实施，特别是肿瘤患者所涉及学科众多，诊治过程繁杂，单学科的学习可能导致学习内容的偏倚，在临床中以病种为单位的“一站式”多学科诊治中心，即多学科诊疗模式（multi-disciplinary team，MDT）为打破这种壁垒提供了思路[7]。本研究采用MDT+CBL 教学模式应用于放射肿瘤学科住院医师规培，与传统科室轮转+CBL 教学模式比较，MDT+CBL 教学模式从主观及客观层面评估规培医师的成绩及学习兴趣和积极性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年8 月至2019 年8 月陆军军医大学大坪医院进行放射肿瘤学科规培医师，使用随机数字表法分为传统教学组和创新教学组。

1.2 教学方法

教学内容根据2011 年3 月颁布的《重庆市住院医生规范化培训工作实施方案（试行）》确定教学内容。

创新教学组进行MDT+CBL 教学。首先，在进行住院医师规培教学前成立MDT 导师组，导师组成员由所涉及病例相关科室高年资主治医师（至少带教5 年）或高级职称教员组成，例如：如果规培医师主管的是肺癌患者，则至少需要肿瘤内科、肿瘤放疗科、呼吸科、胸外科、病理科、影像科等相关科室导师参与[8]。此后，将3～4 名规培医师分为1 个小组，每周每位规培医师主管收治1 例患者，其他小组成员作为辅助医师，累计每周1 个小组收治3～4 个典型病例。由MDT 导师组成员根据预约住院患者资料共同选择病例并分派给规培医师，所选择的病例包含教学内容所要求掌握的疾病。导师组成员根据所选择病例的诊治关键点，提前设计问题。根据提前设置的问题，由主管规培医师组织MDT，小组成员讨论患者进一步诊疗、回答提前设置的问题。讨论中根据患者的疾病情况，可以对提前设置的问题进行讨论，最终对患者的进一步诊疗形成统一意见。在MDT 讨论期间，相关学科导师参与指导规培医师进行MDT 分析，边讨论边修正，最终目的是给患者制订最佳的治疗方案，同时对规培医师发言做分析及总结，评价规培医师对患者的诊疗过程。最后，肿瘤治疗是一个在不同时间段需要不同学科诊治的疾病，因此，根据患者在诊疗过程中的不同阶段对不同科室需求，规培医师作为主管该患者的学科医师全程参与MDT 及治疗方案的实施过程，使规培医师对该疾病有系统连贯的深刻认识，建立其对肿瘤患者的全程化管理。

传统教学组进行传统的科室轮转+CBL 教学。根据《重庆市住院医生规范化培训工作实施方案（试行）》确定所需轮转科室及时间，规培学员进入每个科室学习时实行跟组制，由所跟医疗组医师进行临床教学及案例学习。此外，在临床实际收治患者的基础上，每周进行1 次疑难病例讨论，病例由所轮转科室主持讨论的导师与放射肿瘤学科导师共同进行筛选，符合该科室的临床特点病例，由该科室全体规培医师参与讨论学习[9]。

1.3 观察指标

1.3.1 规培医师考核成绩 考核分为理论和实践考核。实践考核分为病例分析和操作考核，病例分析内容为MDT 目标病例，操作考核内容主要为放疗靶区勾画；理论考核主要以试卷答题的形式进行，分为主观题和客观题。试题难度和标准参照规培医师结业考核的理论和实践考核标准，评分为每个分项目50 分，累计200 分。

1.3.2 规培医师问卷调查 ①使用问卷调查所有规培医师对教学方式的评价（Cronbach’s α=0.802），包括团队协作、兴趣等方面，以评分5～0 分作为评估模式[2]。向规培医师发放调查问卷56 份，回收有效问卷56 份，有效回收率为100%。②问卷调查规培医师与患者、带教老师、护理人员之间的评价，包括患者评价规培医师（Cronbach’s α=0.805）、护理人员评价规培医师（Cronbach’s α=0.816）、带教老师评价规培医师（Cronbach’s α=0.812）、规培医师评价带教老师和规培基地（Cronbach’s α=0.809）等方面，总分为0～100 分。向患者发放调查问卷280 份，两组各140 份；向规培医师发放调查问卷672 份，每位规培医师评价规培基地6 份，评价带教老师6 份；向40 名带教导师发放调查问卷1008 份；向69 名护理人员发放调查问卷1682 份。累计发放调查问卷3642 份，回收有效问卷3642 份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

本研究共入组规培医师56 名，其中男25 名，女31 名；平均年龄（23.79±1.59）岁；本科26 名，硕士30 名；标准入学考试成绩（100 分制）为74～98 分，平均（87.7±5.92）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组考核成绩比较

两组理论考核客观题成绩比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；创新教学组理论考核主观题及实践考核成绩高于传统教学组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组考核成绩比较（分，）

表2 两组考核成绩比较（分，）

2.3 两组规培医师对教学方式的评分比较

创新教学组规培医师在兴趣、主动性、知识接受程度和团队协作等教学方式评分高于较传统教学组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 两组规培医师对教学方式的评分比较（分，）

表3 两组规培医师对教学方式的评分比较（分，）

2.4 两组规培医师与患者、带教老师、护理人员及规培基地的评分比较

创新教学组患者、带教老师、护理人员对规培医师评价分数高于传统教学组；规培医师对带教导师、规培基地的评价分数高于传统教学组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表4。

表4 两组规培医师与患者、带教老师、护理人员及规培基地的评分比较（分，）

表4 两组规培医师与患者、带教老师、护理人员及规培基地的评分比较（分，）

3 讨论

CBL 是一种以真实病例为中心的教学模式，在教学中提供病史、查体及辅助检查等真实病例，让学生置身其中，导师辅助给予指导的讨论式教学法[10]。CBL 强调学生对临床病例的分析、重点培养学生的临床思维，锻炼学生归纳总结、分析问题、解决问题、逻辑表达及综合理解能力[11-12]。CBL 在临床教学中具有明显的优势，是目前比较符合临床教学的一种模式[13-14]。

然而恶性肿瘤的诊治过程复杂，在诊治过程中常需要多学科的参与。因此，放射肿瘤学科规培医师不仅需要在基本科室如心内科、呼吸内科等进行培训，更需要肿瘤专科相关内外科及放疗科等的培训，这种培训模式要求规培医师全面掌握肿瘤内、外科及放疗等的基础理论知识和基本操作技能[15]。多学科的轮转虽然较全面地涵盖了肿瘤规培医师所需的基本专业知识及技能，然而分散的以科室为基础的轮转学习制度失去了对疾病整体性、系统性地学习，对于某一种类型的肿瘤，仅在治疗方面就需要肿瘤内科、肿瘤外科及放疗科室综合实施[16]。而以科室为单位的轮转制度，单一科室的带教老师对本专业的教学内容熟悉，但是对其他专科的内容相对欠缺，教学时可能强行分割规培医师对疾病整体系统的连贯学习。因此，CBL 在放射肿瘤学科住院医师规培中受到了教学水平和教学时间的限制，具有局限性[10]。

MDT 起源于20 世纪90 年代，诊疗方案是以患者为中心的多学科专家共同参与的综合意见为特点[17]，其目的是以期达到临床治疗的最大获益[18-20]。在放射肿瘤学科规范化培训中，通过打破各学科科室的壁垒，以首诊规培医师负责制的原则，辅以导师监督、相关带教老师指导，建立其对肿瘤患者的全程化管理[21]。根据患者在诊疗过程的不同阶段对不同科室的需求，规培医师作为主管该患者的学科医师全程参与MDT及治疗方案的实施过程，可使规培医师对某一疾病有系统连贯的深刻认识[22-26]。基于住院医师规培对单一肿瘤病种多学科连贯学习的需求及临床MDT 的发展，新型MDT 联合CBL 的教学模式也就应运而生[27]。MDT 联合CBL 的教学模式，不仅能够促进规培医师主动探索，提高学习兴趣，更能加强规培医师间的团队协作能力，扩展了知识接受的程度[28]。本研究结果显示，创新教学组理论考核主观题及实践考核成绩高于传统教学组（P <0.05）。提示MDT 联合CBL 的教学模式在提高规培医师临床应用方面具有明显优势，使规培医师毕业后能更适应临床诊疗[2]。MDT 联合CBL 的教学模式下的实践考核中得分也较高，提示该教学模式提高了规培医师的动手能力。本研究结果显示，创新教学组患者、带教老师、护理人员对规培医师评价的分数高于传统教学组；规培医师对带教导师、规培基的评价分数高于传统教学组（P <0.05）。提示无论是老师还是学生，对MDT 联合CBL 的教学模式认可度更高。

放射肿瘤学是一门理论和实践并重的综合医疗学科，目前针对放射肿瘤专科医师的培训经验仍较少。本研究在既往培训经验的基础上，创立了MDT 联合CBL 的教学模式，证实其在提高规培医师学习的主观能动性方面有积极的作用，并且能够使其所学知识更具临床实践应用性。通过对教学模式的初步探索，以期培养出主动学习性及实践能力强的放射肿瘤学科规培医师。