加速康复外科管理联合中药在腹腔镜结直肠癌手术中的应用效果

董 耀，张 静，苗江雨，刘 伟，张海涛，马建亭

(石家庄市第三医院，河北 石家庄 050011)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)核心理念是减轻机体对围手术期相关刺激的反应，保持内环境稳定，促进术后康复[1-2]。随着微创技术的发展，腹腔镜结直肠癌根治术凭其显著优势被纳入NCCN指南[3]，同时我国学者不断探索并证实围手术期应用中医药可以促进手术患者的快速康复[4]。本研究探讨了ERAS理念联合中药应用于腹腔镜结直肠癌根治术的临床疗效，以为今后广泛开展中西医结合ERAS提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取石家庄市第三医院2015年9月—2020年12月收治的行腹腔镜结直肠癌根治术患者103例，术前均经结肠镜活检病理诊断为结直肠癌，患者及其家属均对本研究知情同意并签署知情同意书，且研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。排除有局部或远处转移者，术前放化疗者，合并急性肠梗阻、肠穿孔者，伴严重心、肝、肺、肾功能障碍和严重凝血功能障碍者。经本院医学伦理委员会批准，。将患者按随机数字法分成常规组51例和观察组52例，2组患者年龄、性别、体质指数(BMI)、术前血清蛋白、手术方式、术后TNM分期比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组行腹腔镜结直肠癌根治术患者一般资料比较

1.2治疗方法

1.2.1常规组 入院后给予常规术前宣教，术前晚进行灌肠；术前12 h禁食水；术前下胃管，3～5 d拔除；采用全身麻醉+静脉复合麻醉；术后48～72 h拔除尿管；术中及术后不限制补液，静脉应用非阿片类止镇痛药如氟比洛芬脂，间断给予阿片类药物如曲马多、哌替啶等镇痛；术后24～48 h鼓励下床活动；肠外营养4～7 d至肛门或造瘘口排气后拔除胃管，由流食过渡到半流食后停止肠外营养。

1.2.2观察组 在ERAS理念指导下联合中药进行干预。具体措施：强化沟通交流；无需常规清洁灌肠；术前12 h禁食并口服10%澄清碳水化合物400 mL，术前3 h再口服250 mL；不常规下胃管，如放置24 h尽早拔除；使用全身麻醉+胸段硬膜外麻醉；控制输液温度，37 ℃温水冲洗腹腔；不常规放置腹腔引流管，术后引流量少于100 mL时及早拔除；术后及早拔除尿管；术中限制补液[6～8 mL/(kg·h)]，术后5 d尽快停静液治疗；术后切口注射罗哌卡因浸润，首选非甾体类止痛药物；清醒后立即开始辅助其床上活动，12 h后鼓励下床活动；术后8 h可饮水，在无肠梗阻、肠瘘等情况下开始服用中药，选取大承气汤加味：大黄30 g、厚朴30 g、枳实25 g、芒硝18 g、柴胡20 g、延胡索25 g、大红藤20 g，1剂/d，煎取300 mL，分次口服；逐步过渡到流质饮食，逐渐增量，第4天开始逐步停止输液，开始过渡至半流食。

1.3观察指标 记录比较2组患者术后排气(miles手术为造瘘口排气)时间、排便时间、首次下床时间、术后住院时间、医疗费用及术后出现发热、恶心呕吐、吻合口瘘、吻合口出血、切口感染、肺部感染、泌尿系感染等并发症情况，检测2组患者术后1 d、3 d、7 d营养指标(体重、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白)。

2 结 果

2.12组手术相关临床指标比较 观察组患者术后恢复排气时间、排便时间、肠鸣音恢复时间、首次下床时间及术后住院时间均明显短于常规组(P均<0.05)，住院费用明显少于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 2组行腹腔镜结直肠癌根治术患者手术相关临床指标比较

2.22组术后并发症发生情况比较 观察组患者术后发热、恶心呕吐、肺部感染发生率均明显低于常规组(P均<0.05)，2组吻合口瘘、吻合口出血、切口感染及泌尿系感染发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组行腹腔镜结直肠癌根治术患者术后并发症发生情况比较 例(%)

2.32组术后营养相关指标比较 观察组患者术后3 d、7 d的体重及血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平均明显高于同期常规组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组行腹腔镜结直肠癌根治术患者术后营养相关指标比较

3 讨 论

结直肠癌作为消化系统恶性肿瘤中常见的一种类型，早期往往无明显特异性症状，后期可出现排便异常、腹泻、便血等症状，发展为晚期后可累及全身最终导致死亡[5]。腹腔镜手术较开腹手术在创伤控制、快速康复等方面具有明显优势，是目前治疗结直肠癌的重要手段[6]。

ERAS为近年来新兴的处理模式，在围手术期根据患者病生理变化，将微创技术、术后镇痛、早期饮食、加速康复等多种理念融入治疗方案中，有利于减少患者因手术产生的生理和心理创伤，缓解疼痛，降低机体应激反应，减少并发症的发生，促进患者快速恢复，缩短住院时长，减少住院费用[7-8]。而注重全身调理的中医与ERAS理念不谋而合，且在加速康复方面有着独特的优势，将中药干预整合到ERAS中,制定出具有中国特色的中西医结合 ERAS 治疗方案必将进一步提升外科诊治水平[9]。

传统结直肠手术要求常规进行清洁灌肠等一系列术前准备，其中灌肠会破坏肠黏膜屏障，引起肠道菌群失调、内环境紊乱，而且术前灌肠并不能减少术后腹腔感染或吻合口瘘的发生[10]，本研究结果也得以证实。

传统理念中术前禁食水的目的是降低患者麻醉时的误吸风险，但是造成患者处于应激状态、内环境紊乱，应激能力反而下降[11]。同时术后引发胰岛素抵抗，再加上传统理念要求禁食直至胃肠功能完全恢复、排便，使患者长时间处于焦虑、饥饿状态，需要增加补液量而导致患者应激加重。新近研究显示早期尝试口服液体可以促进胃肠蠕动，缩短住院时长，而且不会增加吻合口瘘的发生[12-13]。本研究根据患者的特点，早期联合应用大承气汤加味方干预，方中大黄具有泻下作用，可促进肠道毒素排出，维持肠道内环境稳定，保护肠黏膜，降低腹压[14]；芒硝泻热，有抗炎、降低腹内压、促进胃肠蠕动作用；枳实、厚朴宽中理气，行积滞，消痞满；延胡索行气消滞止痛，可缓解肠痉挛；柴胡、大红藤清热解毒镇痛。多项研究证实该方可疏通脏腑气机，通泄实热，是外科常用的促进肠功能恢复的方剂[15]。另外术后不再留置胃管，而且早期服用中药，既能减少留置胃管的刺激，保护肠黏膜屏障，减轻术后炎症反应，促进胃肠蠕动，也利于早期下床活动。本研究结果显示，观察组患者术后早期进食并应用中药干预没有导致术后腹胀，而且降低了术后发热、恶心呕吐、肺部感染发生率，提示中西医结合ERAS治疗模式可减少腹腔镜结直肠癌手术患者术后并发症的发生。

ERAS还提出多模式镇痛，本研究采用胸段硬膜外麻醉、切口注射罗哌卡因浸润、术后首选非甾体类止痛药物，减少阿片类药物的使用，并联合服用具有解热镇痛功效的中药进行充分镇痛，能提高患者活动体验，促进胃肠蠕动。本研究结果显示，观察组患者肠鸣音恢复时间、排气排便时间、下床时间及术后住院时间均明显缩短。提示中西医结合ERAS治疗模式可促进腹腔镜结直肠癌手术患者快速恢复。

围手术期各种生理及心理刺激可导致机体炎性活动、高分解代谢，表现为负氮平衡[16-17]。本研究中观察组患者术后3 d、7 d的体重及血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平均明显高于同期常规组，提示中西医结合ERAS治疗模式有利于改善腹腔镜结直肠癌手术后机体的营养状态。分析与以下原因有关：①ERAS理念中术前不机械灌肠、口服碳水化合物，可避免机体脱水、口渴和饥饿，保持机体处于合成代谢状态，有利于肌肉力量和体重的维持；②微创技术及术中保温措施，可减轻机体应激反应，抑制分解代谢；③采用胸段硬膜外阻滞联合全身麻醉及术后多模式充分镇痛，使得下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感-肾上腺髓质轴激活受阻，减少各种炎性细胞因子及炎症介质的释放，改变内分泌代谢通道[18]；④术后早期进食及给予大承气汤加味方干预，不仅可保护肠道黏膜，防止菌群移位及毒素吸收，还可保证营养物质的供给。

综上所述，腹腔镜结直肠癌手术患者应用ERAS理念联合中药干预是安全有效的，术后胃肠蠕动恢复快，营养状况改善明显，可缩短住院时长，降低医疗费用，有较高推广应用价值。但本研究病例少，研究结论有待大样本证实，中西医结合ERAS治疗模式还有待进一步完善。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。