宫腔镜仿真模拟系统在妇科临床培训中的应用

谢艳丽 张冬雅 韩丽萍

近年来，妇科微创技术取得了突飞猛进的发展，已逐渐由开腹手术时代进入到了微创技术时期。宫腔镜以其清晰直观、准确微创、能够整复子宫腔的解剖学形态等优势，成为妇科临床医生诊疗宫腔疾病不可或缺的手段之一[1-2]。宫腔镜属于有创操作，少数临床医生在未进行系统理论知识及技能操作培训的前提下进行宫腔镜手术，其发生宫腔镜置入失败，宫腔粘连、内膜过度损伤、子宫穿孔及出血等的并发症相应增加，导致全面发展、普及宫腔镜技术受到影响，并给临床应用宫腔镜带来一定的安全隐患[3-4]。因此，临床上亟待加强宫腔镜技术的培训。研究旨在探讨宫腔镜仿真模拟培训在妇科临床教学中的应用，以提高宫腔镜技术的临床培训效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州大学第一附属医院2018年9月—2021年6月住院医师规范化培训学员30名为研究对象。将学员随机分为接受理论知识学习+宫腔镜仿真模拟训练系统培训的研究组（n=15）和接受理论知识学习+宫腔镜简易模具培训的对照组（n=15），研究组年龄22～29岁，平均（25.47±2.10）岁，对照组年龄22～29岁，平均（25.93±1.90）岁，所有学员均为女性，均为普通五年制本科毕业，接受培训前均无宫腔镜检查及手术操作经验，差异无统计学意义（P＞0.05）。培训1月后两组进行对比。

1.2 方法

研究组学员进行1个月“理论知识学习+宫腔镜仿真模拟训练系统”的教学模式培训，宫腔镜仿真模拟训练系统采用美创等离子模拟器，通过放置猪心来实现模拟切割环境。对照组学员进行1个月的“理论知识学习+宫腔镜简易模具”的教学模式培训。所有培训和考核由具有临床经验丰富的妇科主任医师（2名）、副主任医师（2名）进行。所有培训结束，统一进行理论、技能考核评分，考核分值越高，表示学员的掌握程度越好。

1.2.1 理论知识培训

通过授课的方式同时对30名学员进行理论培训，授课内容包括宫腔镜的发展历史；宫腔镜手术器械的基本结构、功能、用途及使用方法；宫腔镜手术的适应症、禁忌症及并发症；宫腔镜操作过程中注意事项以及常见故障的排除方法，理论培训时间为3周。通过理论培训，培养学生的微创外科理念，并为宫腔镜技能培训奠定理论基础。

1.2.2 技能操作培训

技能培训以导师指导与模拟练习结合的方式进行，首先由导师组装宫腔镜系统并说明各部件的功能，并示范宫腔镜检查及电切的流程，研究组使用美创等离子宫腔镜仿真模拟系统进行相关操作训练，对照组使用宫腔镜简易模拟器进行相关操作训练，训练时间为1周。

1.3 观察指标

1.3.1 理论、技能考核

培训结束后，对两组学员进行理论知识和技能操作考核评分。理论考试通过统一命题的闭卷考试形式进行（评判标准：理论成绩总分100分）。技能考核在宫腔镜仿真模拟训练系统进行，设定考核的手术为宫腔镜下单纯息肉摘除术，选定直径1 cm的猪心组织模拟子宫内膜息肉。宫腔镜技能操作考核内容包括宫腔镜置入流畅度、宫腔镜时间控制、器械及设备的熟悉度、手术操作准确性、术中特殊情况处理等五项，每项分三个等级，分值为1～5不等，满分25分（见表1）。

1.3.2 学员反馈评分

学员反馈评分采用问卷调查的方式进行，学员完成理论及技能考核后，采用张玉石等[5]设计的问卷调查表，匿名调查所有学员对此次培训的评价。问卷包括学习效果、学习兴趣、学习压力、临床思维能力、微创技术掌握情况自评、培训满意度6项内容，每项满分10分。

1.4 统计学方法

运用SPSS 23.0统计学软件对各组数据进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，若数据符合正态，采用t检验；若数据不符合正态分布，用秩和检验进行数据统计，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论成绩与技能成绩比较

2.1.1 两组理论成绩比较

培训结束后，研究组学员的理论成绩（90.14±3.95）分，对照组的理论成绩为（90.08±3.68）分，研究组与对照组理论成绩比较，差异无统计学意义（t=0.043，P＞0.05）。

2.1.2 两组技能成绩比较

培训结束后，研究组与对照组技能总成绩比较，研究组总成绩高于对照组总成绩；差异有统计意义（P＜0.05），且以器械及设备的熟悉度、手术操作准确性、术中特殊情况处理差异尤为突出，而宫腔镜置入流畅程度及宫腔镜时间控制差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

表2 两组学员宫腔镜技能培训效果（分，±s）

表2 两组学员宫腔镜技能培训效果（分，±s）

组别宫腔镜置入 宫腔镜时 器械及设备 手术操作 术中特殊 总分流畅程度 间控制 的熟悉度 准确性 情况处理研究组（n=15） 4.53±0.51 4.33±0.61 4.53±0.51 4.27±0.59 4.13±0.64 21.80±0.56对照组（n=15） 4.33±0.48 4.13±0.74 3.07±0.59 2.73±0.70 2.73±0.70 17.00±0.92 Z值 -1.08 -0.73 -4.44 -4.23 -4.01 -4.79 P值 0.27 0.46 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 两组学员反馈评分比较

本研究共发放问卷30份，回收有效问卷30份，有效问卷回收率为100%，结果显示研究组学员反馈评分总分（48.96±5.37）分高于对照组学员反馈评分总分（39.95±6.23）分，说明使用宫腔镜仿真模拟系统培训后学员总体感受优于使用宫腔镜简易模具的学员，差异有统计学意义（P＜0.05），且学习效果、学习兴趣、临床思维能力以及培训满意度各单项评分皆优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组学员学习压力及微创技术掌握情况自评评分差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

表3 两组学习情况评价结果（分，±s）

表3 两组学习情况评价结果（分，±s）

微创技术掌握组别 学习效果 学习兴趣 学习压力 临床思维能力 培训满意度 总分情况自评研究组（n=15） 7.96±1.62 7.53±1.34 6.99±1.36 7.35±0.99 7.56±0.93 8.75±0.12 48.96±5.37对照组（n=15） 6.21±1.73 6.02±1.22 6.43±1.54 6.24±0.84 6.77±1.63 6.33±0.64 39.95±6.23 t值 2.86 3.22 1.05 3.31 1.63 14.39 4.24 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

宫腔镜是一种微创操作，有自身的特点和腔镜医师成长的规律。宫腔镜手术不仅要求术者有熟练的技术，还需要具备良好的心理素质。但在临床工作中，不能将临床患者用于操作学习，导致住培医生操作实践的机会非常少，所以要想熟练掌握手术技能，需要相当长的时间学习和积累[6]。学员只有通过基本的操作技能训练和实践教学磨练，才能掌握更全面的宫腔镜诊疗手段[7]。宫腔镜技术是将宫腔镜顶端插入阴道内，轻轻的穿过宫颈进入子宫，通过膨宫系统，可以直观反映出宫腔内病灶位置、形状和大小等状况，对于诊治异常子宫出血、不孕症、宫腔内异物、子宫黏膜下肌瘤以及子宫纵膈切除、子宫瘢痕憩室修补等具有很好的作用[8]。相较于腹腔镜而言，宫腔镜手术并发症少，但严重者可危及生命[9-10]。Gallagher K等[11]研究表明经过了正规培训的宫腔镜医师其今后临床工作上发生的并发症远低于未经过正规培训的医师，因此规范熟练的宫腔镜操作培训是宫腔镜技术普及推广的前提和基础。传统的宫腔镜技能培训以人体手术观摩、在简易模具上模拟操作相结合的方式进行，但模具与现实情况差距较大，而且也无法对学员的掌握情况进行评估[12]。使用宫腔镜仿真模拟系统进行宫腔镜相关培训为宫腔镜的培训开辟了一条新路。本研究中研究组学员所使用的美创等离子模拟器有双泵水循环系统，实现生理盐水的循环使用，为临床练习节约成本；在使用1 h以上时，电极的激发效果受到影响，可加入纯盐调节浓度。水量减少后随时观察增加，不影响练习者操作，操作简单方便，省时省力，长时间使用本模拟器不影响实时观测和训练。

本研究结果显示，研究组与对照组采用相同的理论培训模式，进行相同时间的理论学习，因此，研究组与对照组理论成绩差异无统计学意义（P＞0.05）。通过宫腔镜理论学习，学员可以了解宫腔镜的结构及工作原理，从而对宫腔镜及相关手术器械有全面直观的认识，使其对宫腔镜的适应症、并发症有更深的认识。在技能培训中，应用美创等离子模拟器训练系统的15名医师培训结束后，研究组与对照组技能总成绩比较，研究组成绩明显高于对照组成绩，差异有统计意义（P＜0.05），且在宫腔镜技能操作考核的5个项目中，研究组学员在器械及设备的熟悉度、手术操作准确性，术中特殊情况处理方面尤为突出，差异有统计学意义（P＜0.05）。经过仿真模拟系统培训，学员宫腔镜的安装使用，顺利进出宫腔，定位检查等基本操作的培训效果显著。由于培训器的可循环性，学员可以反复练习，这对于学员掌握正确的宫腔镜检查方法，术中特殊情况处理方面等技术水平的提高均有明显效果。可见使用宫腔镜仿真模拟系统对初学者进行培训，对刚接触宫腔镜手术的临床操作者起到训练手术技巧的作用，可以让学员亲身体验真实宫腔镜操作环境[13-14]，为临床实际操作宫腔镜奠定了基础。由于两组学员使用不同的训练器材进行相同时间的技能训练，所以在宫腔镜置入流畅程度及时间控制方面，两组学员成绩差异无统计学意义（P＞0.05），这说明通过宫腔镜模拟操作训练，可以提高学员操作流畅程度，掌握相关器械的操作方法，从而使其更熟练、更精确进行手术，以便准确把握手术时间[15]。

本研究两组学员反馈评分比较结果来看，两组学员在完成全部培训后，在临床思维能力评价方面两组学员评价差异无统计学意义（P＞0.05），可能与两组学员同时进行理论知识培训有关。宫腔镜手术不仅要求术者有熟练的技术，还需要具备良好的心理素质[16]。本研究中使用美创等离子模拟器训练系统培训的学员一致认为，在模拟器完成各项操作训练后，对于宫腔的解剖结构的认识更加立体，尤其使用猪心模拟宫腔施行宫腔镜单极电切训练后，与对照组学员相比，研究组学员的学习兴趣、学习效果均有所提升。同时，通过问卷调查发现，研究组学员对培训的满意度较对照组学员更高，这表明学员对在宫腔镜培训中引入仿真模拟培训系统的认可。

综上所述，在宫腔镜的教学中，除加强宫腔镜理论知识学习外，更应注重宫腔镜技能培训方法。在妇科宫腔镜技能培训中引入宫腔镜仿真模拟系统可训练学员对解剖的空间感、方位感，切实提高妇科医师的宫腔镜操作技能，使其快速掌握宫腔镜手术技巧，为全面应用推广宫腔镜技术奠定良好的基础。