直接前方入路全髋置换术治疗脊髓灰质炎后遗症股骨颈骨折1例*

林志炯 梁洁浩

脊髓灰质炎是一种由神经营养病毒引起的急性感染性疾病，因脊髓灰质炎而出现永久性瘫痪的患者通常会出现足部和踝、上肢的畸形，以及瘫痪或非瘫痪肢体承重关节的退行性关节炎。脊髓灰质炎后遗症患者常常伴随四肢肌肉不平衡、解剖结构异常，由于这些原因，使得全髋关节置换术后面临髋关节脱位及假体松动等风险，对于这类患者一般使用特殊类型的假体以减少上述并发症。我院对1例严重的脊髓灰质炎后遗症并股骨颈GardenⅣ型骨折患者实施了直接前方入路全髋关节置换术，应用非限制性髋关节假体，取得良好的疗效，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，53岁，因跌倒致左髋部疼痛、活动受限2天于2020年5月21日入院。既往有小儿麻痹病史，遗留左下肢萎缩畸形，平素跛行，行走呈股四头肌瘫痪步态。查体：左下肢短缩8 cm、外旋畸形，髋关节局部压痛，纵轴叩击痛，左下肢肌肉萎缩，血运可。左股四头肌肌力4级，股二头肌肌力4级，髂腰肌、臀中肌肌力3级。X线提示：左侧股骨颈骨折，Garden IV型，骨折端移位明显，左股骨发育明显细小。CT提示：左侧股骨颈骨折累及股骨头，头下型骨折，左下肢骨骼明显细小，左股骨颈前倾角25°（见图1AC），双光子或X线能量骨密度测定：T值-0.1，骨量基本正常。诊断：①左股骨颈骨折；②小儿麻痹后遗症。手术前后影像学等资料如图1所示。

手术方法：麻醉生效后，患者取侧卧位，左侧向上，常规消毒，铺无菌手术巾及手术薄膜。以髂前上棘往下、往后2 cm处为起点，切口朝腓骨头方向沿伸，长约8 cm，切开皮肤及深筋膜，显露阔筋膜张肌，在阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙进入深层组织，充分暴露，结扎旋股外侧动脉，切除关节囊前方脂肪垫，倒“T”型切开关节囊，显露股骨头颈部、于小粗隆上方10 mm进行截骨，取出股骨头颈部及骨碎块，显露髋臼窝，用髋臼挫依次从小到大磨挫髋臼，安装强生48 mm Pinnical髋臼杯，松解上方关节囊，显露股骨截骨面，从小到大依次用髓腔挫磨挫髓腔，安装强生8号Corail股骨柄及32 mm金属股骨头，复位，C臂X光机检查示假体位置良好，关节稳定，冲洗术口，注射氨甲环酸1 g进行术区浸润止血，修补切开的前方关节囊，逐层缝合伤口。术后常规预防感染、对症处理、抗凝等治疗，并指导患者进行功能锻炼。

术后患者恢复良好，术后3 d骨盆X光正位片、下肢全长片示全髋关节假体位置良好、患侧肢体较术前延长1.5 cm，下肢力线基本正常，见图1D、图1E。术后3 d即可徒手行走，呈股四头肌瘫痪步态，术后1周康复出院，术后3周门诊复诊，患者可深蹲，见图1F、图1G。术后1个月恢复日常生活，可自由骑摩托车。术后3个月随访，患者Harris评分标准为90分。

图1 A.术前X光正位片示左股骨颈头下型骨折、左股骨发育明显细小；B.术前髋关节三维重建图，CT测量左股骨前倾角为25°；C.术前患侧肢体外观测量示左大腿发育明显细小，较健侧短缩8cm；D、E.术后3d骨盆X光正位片、下肢全长片示全髋关节假体位置良好、患侧肢体较术前延长1.5cm；F、G.术后3周患者可深蹲，关节稳定性良好

2 讨论

脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性肠道传染病，常见于儿童。脊髓灰质炎病毒侵入脊髓前角，神经细胞发生严重变性，可致患儿肢体肌肉发生不对称弛缓性麻痹，受累的肌群主要为臀肌、股四头肌及小腿伸肌等，并留下终身残疾[1]。臀部肌力失衡产生异常的关节反作用力，髋关节缺少正常负重的生理刺激，这导致髋关节半脱位、髋臼发育不良和腿长差异。由于这些原因，处理脊髓灰质炎患者要考虑因肌肉不平衡而导致髋关节置换术后脱位的风险，以及因关节反作用力增加而导致假体无菌性松动的风险[2]。

对于脊髓灰质炎后遗症期并股骨颈骨折患者，治疗上多主张恢复到受伤前的活动能力，大部分学者建议使用限制性髋关节假体来降低脱位的风险[3]。但限制性假体因为应力集中可出现多种失效模式[4]，如骨—假体或骨—水泥界面的松动，到杯—衬垫的分离，模块化股骨头和颈部的分离，约束环的脱离及假体断裂等。

目前，全髋关节置换术的主流入路是传统后外侧入路和直接前方入路，后外侧入路需切断上孖肌、下孖肌、梨状肌等外旋肌群，这造成髋关节后方软组织损伤，增加术后脱位的风险，对于这类肌肉弛缓性麻痹的患者，脱位风险更高。直接前方入路（direct anterior approach，DAA）具有不切断任何肌肉的优势，在髋关节置换中的应用中越来越广泛[5]。DAA利用阔筋膜张肌与股直肌间隙，不需损伤外展、外旋肌群，保证髋关节后方软组织的完整性。人的习惯体位以屈髋内旋为主，后伸外旋为次，该入路后方关节囊及外旋肌群保护完好，降低后脱位发生率。髋关节前方关节囊覆盖面大[6]，厚度、韧性均比后方关节囊强，术中修补后稳定性好，在后关节囊不切开的情况下，前后关节囊对股骨头假体起到完美“包裹”的作用。总之，DAA的优势在于：①微创肌间隙入路，关节囊完整，假体稳定性好；②术后脱位率低，无体位限制。桑伟林等[7]对78例前方直接入路全髋关节置换术后患者进行随访，其中排除了使用特殊假体的病例，随访时间2年以上，结果无1例脱位。

本例患者髋周肌群弛缓性麻痹，肌力4级，关节囊等软组织较正常松弛，采用该手术入路，术中髋关节囊进行有效修复，股骨假体安装时偏心距适当延长，增强髋周软组织的张力，肢体也较术前延长1.5 cm，术后两侧肢体长度差异从原来的8 cm缩少至6.5 cm，术后患者主观感觉跛行症状有所改善。由于微创肌间隙入路，术中关节周围肌群肌力不受手术创伤的影响。另外，该患者股骨前倾角大，CT测量为25°，术中通过调整髋臼杯的前倾角达到理想的联合前倾角[8]，取得髋关节骨性结构的稳定。在髋周软组织张力增强、骨性结构稳定的情况下，术后关节稳定性好，疗效显著。术中采用非限制性假体，减少了应力集中，减少了术后假体早期松动、脱位的风险。

本院对该患者采用直接前方入路全髋关节置换术，采用非限制性假体，术后早期即可行走，没有任何体位限制，关节稳定性好。本例患者治疗结果对于部分脊髓灰质炎瘫痪患者的全髋关节置换的治疗具有参考意义。