超声造影肝脏影像报告与数据系统的临床应用

李玲玲 周建华

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的恶性程度高，容易复发和转移，患者预后极差，但早期发现、准确诊断并及时治疗可以显著提高其长期生存率［1］。如何实现HCC精准诊断，使患者通过合理的治疗最大获益，是临床医师和影像医师共同关注的现实临床问题。与大多数恶性肿瘤不同，HCC的诊断不完全依赖病理组织学检查。对于HCC高危人群，具有HCC典型增强影像学特征也可诊断HCC［1-5］。因此，影像学检查是临床上HCC诊断和制定治疗策略中非常关键的一环。为了规范和统一超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）的图像采集和影像报告，便于超声医师与临床医师的沟通和交流，美国放射学会于2016年发布了CEUS肝脏影像报告与数据系统（liver imaging reporting and data system，LI-RADS）指南并于2017年完成了修订［6］（以下简称CEUS LI-RADS v2017），其针对技术要求、主要征象、诊断流程和分类标准均做了详细定义和具体描述，目前仅适用于纯血池造影剂如注射用六氟化硫微泡等，按照病灶被诊断为HCC可能性从小到大依次分为LR-1（明确良性）、LR-2（良性可能性大）、LR-3（HCC中度可疑）、LR-4（HCC可能性大）、LR-5（明确HCC），此外还有LR-M（可能或明确为恶性，但不一定是HCC）、LR-TIV（静脉癌栓）及LR-NC（图像质量不佳，无法评估）。CEUS LI-RADS v2017主要征象［6］包括：病灶大小、动脉相增强模式、消退时间和消退程度；典型HCC表现为动脉相非环状高增强、轻度和延迟消退，而动脉相环状高增强、早期消退和显著消退更常见于不典型HCC、肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，iCCA）、转移瘤或其他非HCC恶性肿瘤。

一、CEUS LI-RADS的观察者间一致性

CEUS征象的描述和诊断受不同超声医师经验水平的影响，具有一定的观察者依赖性。既往研究［7-14］评估CEUS LI-RADS的征象描述和最终分类的观察者间一致性，但不同研究间差异较大（κ=0.39～0.94）。在涉及多个观察者的研究［7-8］中，动脉相增强模式在不同观察者间的一致性较高，而消退模式和CEUS LIRADS最终分类的观察者间一致性仅为较差或中等。Zhou等［8］指出，对消退模式的主观判断是阻碍CEUS LI-RADS临床应用的主要因素之一。将来的更新版本应随着临床实践的积累进一步完善CEUS LI-RADS的征象描述和分类标准，尽可能解决图像判读主观性的问题。

二、CEUS LI-RADS分类中的HCC比例

CEUS LI-RADS分类中，LR-1和LR-2表示明确良性和可能良性的病灶，LR-3表示中度恶性风险的病灶，LR-4表示可能HCC的病灶，LR-5表示明确HCC的病灶。LI-RADS指南［15］指出LR-1和LR-2中HCC的预期比例为0和＜20%；随着LI-RADS分类级别的升高，HCC的预期比例也逐渐增加（LR-3中为20%～70%，LR-4中为70%～95%，LR-5中为100%）。此外，为了提高HCC诊断的特异性，将可能或明确为恶性，但不一定是HCC的病灶归为LR-M，该分类中HCC的预期比例为50%。Shin等［16］系统检索了2016～2020年关于CEUS LI-RADS对HCC高危人群肝脏局灶性病变诊断效能的临床研究，纳入11篇文献，包含5535个病灶，其中HCC 3983个，结果显示LR-1至LR-5中的HCC比例分别为0、1%、26%、77%和97%；LR-M中的HCC比例为57%，基本符合预期结果。然而，除LR-1和LR-5外，其余LI-RADS分类中的HCC比例在不同研究中异质性较大。van der Pol等［17］研究发现，LR-2至LR-4中的HCC比例受参考标准的影响较大；当仅采用病理学诊断作为参考标准时，LR-2和LR-3中的HCC比例远高于采用临床诊断标准的HCC比例（LR-2：13.2%vs.2.6%；LR-3：50.7%vs.16.8%）。但目前大部分评估LI-RADS对HCC诊断效能的研究均仅采用了病理学诊断作为参考标准，易产生选择偏倚［18］。

三、CEUS LI-RADS的诊断效能

CEUS LR-5诊断标准最初设立的首要目标是为了保证HCC诊断的高特异性，同时避免将非HCC恶性肿瘤如iCCA、混合型肝癌（combined hepatocellularcholangiocarcinoma，cHCC-CCA）、转 移瘤 等误 诊为HCC［19］。诸多研究［11，14，20-24］已经证实CEUS LI-RADS v2017诊断高危患者HCC的特异性较高，且能有效鉴别HCC与非HCC恶性肿瘤。Terzi等［20］研究纳入了848例肝硬化患者的1006个肝内可疑病灶，结果显示CEUS LR-5诊 断HCC的 特 异 性 为96%，且 仅1个cHCC-CCA被 归 为LR-5。Zheng等［21］研 究 纳 入 了1826例慢性乙型肝炎患者的2020个肝脏局灶性病变，结果显示CEUS LR-5诊断HCC的特异性为96%（95%可信区间：95%～98%），且仅有3个iCCA被归为LR-5。然而，CEUS LR-5诊断标准为了尽可能地提高HCC诊断的高特异性，是以牺牲其敏感性为代价，导致较多不 典 型HCC病 灶 被 归 为CEUS LR-4或LR-M［19］。Meta分析［16，25］结果表明，CEUS LR-5诊断HCC的特异性很高（92%～93%），但敏感性较低（69%）。值得注意的是，在欧美国家和地区，HCC的主要治疗方式是肝移植，需要制定极其严苛的准入标准，从而避免稀缺医疗资源的浪费，因此CEUS LR-5诊断标准的高特异性可以满足临床需要。与欧美国家和地区不同，亚洲国家和地区HCC治疗的主要方式是局部治疗如手术切除、微波消融或射频消融、经动脉化疗栓塞等，提高诊断HCC的敏感性可以更好地满足亚洲国家和地区的临床需求，以期最大程度地检出HCC，实现早期诊断、早期治疗，延长患者生存时间，改善其生活质量［26］。然而，目前CEUS LR-5诊断标准的敏感性尚未达到临床预期要求。因此，如何在不明显降低特异性的情况下，尽可能地提高敏感性是HCC影像学诊断过程中亟待解决的重要课题。

欧洲HCC临床管理指南［2］指出，CEUS诊断HCC的敏感性低于增强CT和MRI，尤其对直径≤2 cm的病灶，原因可能是CEUS动脉相无法进行全肝扫查，且HCC的CEUS消退特征检出率明显低于增强CT和MRI。然而，目前直接比较CEUS LI-RADS v2017与CT/MRI LI-RADS v2018［27］对HCC诊断效能的研究数量有限，样本量相对较小，且结论互不相同。Ding等［28］研究纳入了273个病灶，结果显示CEUS LR-5诊断HCC的敏感性较CT/MRI LR-5更低（75.6% vs.83.6%，P=0.035），而特异性更高，但差异无统计学意义（93.8% vs.83.3%，P=0.109）。Wang等［29］在一项小样本单中心研究中（63例患者，共84个病灶）比较CEUS LR-5与MRI LR-5对HCC的诊断效能，结果显示不论超声医师年资高低，CEUS LR-5的诊断敏感性均明显高于MRI LR-5（均P＜0.05），但特异性比较差异均无统计学意义。而另一项研究［30］通过比较CEUS LI-RADS v2017与CT/MRI LI-RADS v2018对HCC的诊断效能，结果显示CT/MRI LR-5与CEUS LR-5诊断HCC的敏感性均为74%，但CT/MRI LR-5的特异性较CEUS LR-5更高（85%vs.70%，P＜0.001）。然而，上述研究结果均基于回顾性研究设计，存在潜在的偏倚风险，目前尚缺乏直接比较CEUS LI-RADS v2017与CT/MRI LI-RADS v2018对HCC诊断效能的大样本前瞻性研究。

四、CEUS LI-RADS发展趋势

总之，CEUS LI-RADS在高危患者HCC诊断方面具有重要价值，但仍需要随着临床实践的积累不断更新版本，以便更好地符合临床需要。未来在CEUS LIRADS更新版本中可能会纳入以下内容［19］：①对灰阶不可见病灶的评估；②疗效评估；③Kupffer细胞特异性造影剂的应用。