孔维萍治疗痛风运用药对经验*

李月，吴娟，魏武斌，孔维萍

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.中日友好医院中医风湿病科，北京 100029； 3.免疫炎性疾病北京市重点实验室，北京 100029

痛风作为风湿科常见病之一，是一种由于单钠尿酸盐异常沉积引起的反复发作的晶体性关节炎，与嘌呤代谢障碍所致的高尿酸血症密切相关，临床表现为关节和皮肤的红肿热痛，日久可引起痛风性肾损害、痛风石、关节畸形等[1]。该病属中医学“痹证”范畴。《张氏医通》[2]云：“痛风而痛有定处，其痛上赤肿灼热或壮热。”近代大多数医家认为痛风急性期以湿热为核心病机，在疾病发展过程中与痰浊、痰瘀等病理产物密不可分[3-4]。孔维萍教授是中日友好医院中医风湿病科主任医师，硕士研究生导师，全国名老中医药专家、首都国医名师阎小萍教授学术经验继承人，继承阎小萍教授学术思想，主张分期辨治痛风，临床用药以清热除湿利关节、健脾补肾填精髓、软坚散结化痰瘀、活血通络止痹痛为特点，治疗风湿疾病20余年，临床经验丰富，博古采今，治学严谨，师古而不泥古，善用对药加减化裁，疗效显著。孔教授认为痛风内因在肝脾肾三脏不足，外因为感受湿热之邪，或饮食所伤，湿热内盛，气血不畅，瘀血内停，痰瘀互结而致。痛风当急则治其标，缓则治其本。急性期以清热利湿、消肿散结为主；缓解期以补肾健脾、填精充髓为主；慢性关节炎期出现关节炎反复发作，痛风石形成，甚则关节变形，治法则以补益肝肾、活血化瘀、通络止痛为主。现将其治疗痛风常用药对总结如下。

1 急性期

1.1 清热除湿利关节随着饮食条件的改善，饮食结构中高嘌呤、高脂肪成分增加，大多数痛风患者形体偏胖，观其舌苔，往往中后部舌苔厚腻。脾胃为后天之本，生化之源，湿为阴邪，干犯中土，郁遏气机，其性趋下，故侵犯下肢关节，郁久化热，热盛则痛，湿盛则肿，致下肢关节肿痛，痛风发作部位在第一跖趾关节、膝关节、踝关节、足背等，为脾经、胃经的循行部位，宜选用入脾经、胃经的中药，急则清热利湿，祛邪为先，湿热去则痛止。

1.1.1 苍术-黄柏苍术，味辛、苦、温，归脾、胃、肝经，擅治疗湿热下注之痹证。孔教授临床善用麸炒苍术，祛风除湿之功更著，常用剂量为6～9 g。陈士铎《本草新编》[5]云：“苍术补气，兼善祛湿，以治气虚湿痰而肿邪者，自是神效。”苍术既燥脾祛湿，又能补气健脾。黄柏性苦寒，归肾、膀胱经，长于清泻下焦湿热，生用治疗湿热内盛，常用剂量为9～12 g，脾胃虚寒者忌用。两药相须，组成二妙散，为清热燥湿经典方剂，孔教授临床亦加用薏苡仁、牛膝，为四妙散，更添行气通络之功。

1.1.2 秦艽-萆薢秦艽，性辛、苦，微寒，入胃经，为治风湿骨痛要药，善清湿热、止痹痛，且有利水之效，常用剂量为6～9 g。张山雷《本草正义》[6]云：“秦艽既能外行于关节，亦能内达于下焦，故宣通诸府，引导湿热，直走二阴而出。”萆薢，性苦，平，归肾胃经，善利湿除痹，分清泌浊。《药品化义》[7]曰其“性味淡薄，长于化湿，带苦亦能降下”。常用剂量为12～15 g。二药均为苦味，苦能燥湿，亦能使湿从小便利，使湿、热、浊等邪有出路，暗合《黄帝内经》[8]“开鬼门，洁净府”之法，调畅气机，改善水液代谢，有助于尿酸的排泄[9]，可加用车前子、泽泻等药物加强利湿作用。

1.2 凉血解毒止痹痛痛风性关节炎发作时表现为关节红肿热痛，患者素体脾胃虚损，脾失健运，湿浊内生，郁久化热，湿热毒邪互结于关节，气血不行，经络不通，关节肿胀不易消散；肌肤失于滋养，湿热互结，郁而化火，热聚成毒，毒热炽盛，发于肌表，可见足背部肿胀隆起，皮色发红发紫，疼痛难以触近，治宜凉血解毒，清热止痛。《灵枢·经脉》[10]曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉。”因足背红热疼痛部位属肝经，孔教授临床常用入肝经药物，如银翘、紫花地丁、野菊花、蒲公英，消肿清热解毒的同时疏解肝气，调畅气血，促进患处的恢复。

1.2.1 银翘-紫花地丁连翘，性苦，微寒，归肺、心、小肠经，被誉为“疮家圣药”，其型似心，善清心热，消肿散结，兼清气分及血分热。《黄帝内经》[8]言：“诸痛痒疮，皆属于心。”心热既清，则血热清而肿痛消，其性虽苦寒，但不易伤胃，无损胃气致泄泻之弊，常用剂量为12～15 g。紫花地丁，苦、辛、寒，归心、肝经，善清热解毒，凉血消肿，为治疗红肿热痛之常用药，主治痈疽恶疮、疔疮肿毒，常用剂量为 15～25 g，脾胃虚寒者慎用。二者均可清热解毒消肿，连翘偏善清热，紫花地丁更善解毒，二者合用，凉血解毒功效更佳。

1.2.2 野菊花-蒲公英野菊花，苦辛，微寒，归肝、心经，功善清热解毒，泻火平肝。《本草求真》[11]言其“大能散火散气，故凡痈毒疔肿、瘰疬……无不得此则治。”常用剂量12～15 g。蒲公英又称黄花地丁，味苦甘寒，归肝、胃经。《本草备要》言其“花黄属土，入太阴、阳明，化热毒，解食毒，消肿块……亦为通淋妙品”[12]。可清热解毒，消肿散结，利湿通淋，常用剂量12～15 g。两者配伍，可达清热、凉血、解毒、消肿的目的。

2 缓解期

2.1 健脾化湿调中焦脾为后天之本，运化水谷精微，后天饮食劳倦，致脾气耗伤，气血失调，运化失常，水液代谢紊乱，产生痰湿，脾虚湿盛，复感外邪，内外邪气相引，导致痛风形成，故痛风患者常出现乏力、短气。治宜化湿健脾，益气养脾；若素日喜饮酒吸烟，嗜食肥甘厚腻，则易郁而化热，湿热中阻[13]，湿热内蕴为毒。临床观察分析发现，超过50%的痛风患者为超重或肥胖[14]，痛风患者多为过食肥甘，饮食无度，使湿热浊毒蕴结，毒邪侵及筋骨、肌肉，引起关节肿胀、疼痛、畸形[15]，故痛风发作与脾胃热毒关系密切，且湿、毒不解，又可化瘀加重病情，导致痛风迁延不愈[16]，治宜清中化湿，调畅枢机。李东垣认为“百病皆由脾胃衰而生”，故不仅缓解期，痛风全程皆需固护脾胃，不致使疾病继续发展传变。药物治疗同时应注意清淡饮食，禁食海鲜、油腻之物，可使脾气健旺。

2.1.1 脾虚湿盛：白术-茯苓二药选自四君子汤。白术味甘苦温，归脾、胃经，功可燥湿健脾，《本草求真》[11]谓：“为脾脏补气第一要药。”临证常用炒白术增强燥湿功效，常用剂量为9～12 g。茯苓甘淡平，归心、肺、脾、肾经，药性平和，善渗湿健脾，无论寒热虚实、春夏秋冬，皆可使用，故有“四时神药”之誉，常用剂量为12～15 g。苓、术均为甘味，健脾祛湿，顺应“脾欲甘”“脾喜燥恶湿”的生理特点，脾胃为后天之本，中焦运化复常，使药气四达，谷气得充，精气得旺，肌肉得养。若见脾虚泄泻，还可加入山药、莲子增加健脾止泻之效。

2.1.2 湿热中阻：黄连-栀子二药取自黄连解毒汤，性味均苦寒，黄连归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，清泻心火及中焦之火，燥湿解毒，《本草正义》[6]言：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。”常用剂量3～5 g。栀子归心、肺、三焦经，清三焦之火，泻火除烦，凉血解毒，清热利尿，导热下行，使热、毒从小便出。

2.2 补肝益肾填精髓肾藏先天之精，主水液代谢，先天禀赋不足，加之过劳伤肾，正气亏虚，是痛风发生的内在基础。肾精亏虚，易感受外邪，气血运行不畅，使肝失疏泄，肾蒸腾气化不足，导致水湿停滞，流注关节筋肉。肝主筋，筋脉不利当责之于肝，故急性期过后应注意补肝益肾，改善体质。

2.2.1 肝肾阴虚：熟地黄-牛膝熟地黄，甘，微温，质润，归肝肾经，可补血滋阴，益精填髓，将生地黄以砂仁、酒、陈皮为辅料，反复蒸晒至颜色变黑，质地柔软即为熟地黄[17]。《本草从新》[18]言其可治“一切肝肾阴亏，虚损百病”“为壮水之主药”，可补五脏内伤不足，五劳七伤，通血脉，益气力，常用剂量 12～15 g。牛膝，味苦、甘、酸、平，归肝肾经，其茎上棱节似牛膝盖骨，故名牛膝。功可补肝肾、强筋骨、通血脉、利关节，为治疗腰膝下肢病症常用药，常与其他治疗风湿痹痛药同用。根据产地的不同，分为川牛膝和怀牛膝，其中川牛膝通利关节之功尤佳，适用于跌扑损伤，风湿痹痛，足痿筋挛。《本草便读》[19]言：“生者破血行瘀，熟则强筋健骨，具苦酸平和之性，治拘挛痹着之邪。”故临床取其熟者，常用剂量 5～10 g。二药均补肝肾，熟地黄滋阴填精效果更强，牛膝功擅通利关节，调畅血脉，二药合用，补而不壅，通而不散。

2.2.2 肾阳虚：续断-桑寄生《本草求真》[11]言续断“其味苦，其性温，能入肾经以补肾，味兼甘，又入中州以补虚，凡跌扑折伤痈肿，筋骨曲节血气滞之处，服此即能消散。”续断根据炮制方法的不同，分为续断片、酒续断和盐续断，孔教授常用盐续断，入肾经[19]，补不足，益气力，治疗风湿痹痛、腰膝酸软效果较强，常用剂量为12～15 g。桑寄生亦补肝肾，且有祛风湿之效。《本草求真》[11]曰：“桑寄生专入肝肾，感桑精气而生，味苦而甘，性平而和，不寒不热，号为补肾补血要剂……苦入骨，肾得补，则筋骨有力，不致痿痹而酸痛矣。”常用剂量为12～15 g。二药均为血分药，可补益肝肾，能强筋骨、通血脉，二药相合，温而不热，补肾阳又利关节。

3 慢性关节炎期

若痛风发作未得到有效控制，或因先天不足、禀赋差异，或因误治失治、劳累失养、七情内伤、饮食不当，致正虚邪恋，反复发作，关节肿胀不易消散，肌肤失于滋养，湿热互结，炼液成痰，热灼津液，耗气伤血，生成痰浊瘀毒，损伤肾络可见小便黄赤、夜尿增多、蛋白尿、血尿，日久失调可进一步发展为水肿。痛风患者耳部、足趾关节等可见痛风石，常合并高血压、动脉硬化等心血管疾病[20-21]。此期需注重软坚散结、活血通络，化瘀消肿，兼顾扶正，并注意休养调理，固护正气，避免感受外邪，从而延缓病情进展。

3.1 化痰散结消肿块

3.1.1 僵蚕-白芥子僵蚕，咸、辛、平，归肝、肺、胃经，本品软坚散结，又兼可化痰。《本草纲目》[22]言僵蚕“散风痰结核，瘰疬，头风，风虫齿痛，皮肤风疮，丹毒作痒，痰疟症结”。僵蚕能够调畅气机，宣散卫气，可使气血运行恢复，消肿祛痛，以姜作为辅料炮制，可增强化痰散结的作用，常用剂量6～9 g。白芥子，辛，温，归肺经，豁痰散结，通络止痛。《本草纲目》[22]言：“白芥子辛能入肺，温能发散，故有利气豁痰、温中开胃、散痛消肿、辟恶之功。”痰行则肿消，气行则痛止，常用剂量3～6 g。二药均入肺经，合用则更助行气以散结消肿。

3.1.2 山慈菇-土茯苓山慈菇，甘，微辛，凉，归肝、脾经，可清热解毒、化痰散结，《本草纲目》[22]言其“主疔肿，攻毒破皮”。黄元御《玉楸药解》[23]云：“消肿败毒，软坚化结，平疮疡肿硬，治痈疽瘰疬，疔毒结肿。”现代药理学研究证明，山慈菇有效成分中含秋水仙碱，可有效改善关节红肿热痛[24]，常用剂量为6～9 g。土茯苓，性甘、淡、平，归肝、胃经，不仅解毒、除湿，还具通利关节之效。《本草正义》[6]曰：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”脾病则生湿，郁久化热，湿热内蕴，下注筋骨关节，四肢不得水谷气，土茯苓能清湿热余毒，治脾湿以实肌肉，常用剂量为15～25 g。二者均归肝经，山慈菇偏于散结消肿，土茯苓偏于清热解毒，二药合用，调气行血，改善代谢，以助散结。

3.2 化瘀软坚通经络

3.2.1 骨碎补-土鳖虫骨碎补，味苦、温，归肝、肾经，肾主骨生髓，骨碎补入肾经，善补肾强筋，通络止痛，善治年老久病、肾精不足者，入肝经，能行气活血，祛瘀生新，常用剂量为6～9 g。土鳖虫，咸寒入血软坚，归肝经，治跌仆损伤，续筋骨。土鳖虫喜居阴暗寒湿的松土中，为血肉有情之物，善入阴血，搜邪通络，活血化瘀，血和则荣卫通畅，旧血去而新血生，使筋骨关节得以濡养，常用剂量为6～9 g。二药合用舒筋活血，补肾填精之效更佳。

3.2.2 海藻-昆布二药性味归经、功效相似，均咸、寒，归肝、胃、肾经，均有消痰软坚散结、利水消肿之效，为海藻玉壶汤的主药。《本草新编》[5]评价海藻“此物专能消坚硬之病，盖咸能软坚也”，利水道，泻水气。昆布攻坚软坚，以通络隧，祛瘀化湿，利水解毒，使瘀滞于经络中的痰浊涎毒能有出路而不致停积不化[25]。二药功效专，使坚者消，肿者散，可治疗因气滞血瘀痰凝引起的肿块，常用剂量各6～9 g。

4 验案举隅

张某，男，26岁，2021年3月1日初诊，主诉：间断下肢肿痛2年，加重2周。患者2年前食火锅后出现左侧大脚趾及右侧脚背红肿疼痛，某院诊断为痛风，此后间断发作，予药物治疗。2021年2月12日饮酒后出现左足活动不利，自行服用消炎止痛药物，稍有好转，3月1日查尿酸591 μmol·L-1。刻下：左足行走不利，关节稍有红肿，纳可，舌淡暗，苔黄腻，脉沉滑。中医诊断：痹证，湿热蕴结证；西医诊断：痛风性关节炎急性期。治则：清热化湿，消肿止痛。处方：生薏苡仁30 g，黄柏10 g，麸炒苍术10 g，怀牛膝10 g，络石藤25 g，土茯苓15 g，豨莶草12 g，海桐皮12 g，独活10 g，焦白术10 g，醋延胡索20 g，续断15 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后 30 min 温服。

2021年3月15日二诊：患者诉服药后大便偏稀，目前无关节不适，纳眠可，在原方基础上调整用量：黄柏8 g，土茯苓20 g，独活15 g，焦白术12 g，桑寄生20 g，木瓜10 g，丹参10 g，莲子肉10 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后30 min温服。2021年3月29日三诊：患者诉服药后大便正常，服药至今无关节不适，纳眠可，继服上方。

随访3个月，嘱其禁酒，低嘌呤饮食，多饮水，期间仅中药治疗，患者痛风未再发作，2021年6月21日复查血尿酸 440 μmol·L-1。

按语：患者青年男性，既往痛风发作史2年，食用肥甘厚腻后，湿热侵袭下焦，出现足部肿痛，病久形成痰浊瘀血，此次饮酒后湿热停滞脾胃，引动体内伏邪，故出现关节红肿疼痛，分期属急性期，急则治其标，当以清热化湿为主，故以四妙丸等药清热利湿，再合以化痰消肿、通络止痛药物。二诊患者症状已缓解，见其舌脉，湿热已去，便溏，在原方基础上加入补肾健脾药物。诸药相合，辨证施治，疗效显著。

5 结语

痛风是指与高尿酸血症、尿酸盐沉积密切相关的进展性代谢疾病，已成为我国第二大类代谢疾病[26]。痛风好发于男性，起病较早，往往急性起病，病程漫长，缠绵不愈，病势反复，难以好转，严重影响患者生活质量，最终可导致心脏、肾脏的损伤[27]。孔维萍教授从痛风分期出发，围绕清热除湿利关节、健脾补肾填精髓、软坚散结化痰瘀、活血通络止痹痛4个主要方面治疗痛风，最终达到控制临床症状、稳定尿酸水平、预防再次复发的目的。笔者根据孔维萍教授临床治病特点，将其药对的运用依照痛风分期进行经验总结，但临证需辨证论治，切不可拘泥于一方一药，各期症状表现不同，特点可循，但需整体审查，患者往往湿热、痰浊、瘀血并见[28]，需对症遣方用药，加减化裁。