新型冠状病毒肺炎与中风发病相关性探讨*

孙永康，刘向哲，杨海燕，杨国防，陈俊华，马驰远，王新志

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)已造成全世界数亿人感染并超过600万人死亡，且还在继续蔓延中，对人类健康造成了重大威胁[1-2]。COVID-19可导致中风发病率明显升高，尤其是与隐源性中风风险增加有关，其中急性缺血性中风发病率约为1.2%，并且与非 COVID-19 导致的中风相比，COVID-19相关缺血性中风更为严重，功能预后差，病死率更高，甚至包括中风在内的神经系统疾病还可能是COVID-19感染患者的主要临床表现[3-7]。现代医学研究表明，COVID-19 影响中风发生主要机制有：病毒感染引起炎症反应，影响凝血功能，触发血液高凝状态[8]；影响血管紧张素转换酶Ⅱ导致血压异常升高[9]；影响血脑屏障通透性[10]；促进动脉粥样硬化的形成及活化[11]；影响心脏，产生栓塞性中风等[11]。

现有临床证据表明，中医药对COVID-19有较好的临床疗效，不仅能够改善患者生活质量，还能降低病死率、提高康复率[12-13]，且对相关中风有较好的治疗作用，能够降低病死率[14]，但目前尚无学者对COVID-19与中风的中医发病联系进行研究。本文从中医基础理论出发，探讨COVID-19不同时期病机变化及其他相关因素对中风的影响，阐述其与中风发病的中医联系。在中医理论指导下，为COVID-19影响中风发病的预防及治疗提供帮助，为临床工作者提供借鉴。

1 COVID-19不同时期病机变化与中风发病

COVID-19可分为不同的阶段，每个阶段有不同的病机特点及证素、证候等特征，而COVID-19可导致中风发病率升高，这些病机特点、证素等均可能与中风的发病有关，现将不同阶段可能与中风发病相关的因素阐述如下。

1.1 卫气失常COVID-19初期或轻型、普通型患者受病邪侵袭，肺主皮毛而上应口鼻，病位多在肺，证素主要为湿、寒、热[15]。从温病卫气营血辨证则属于卫分病变[16]，表现为发热、乏力等症状[17]。可见，COVID-19初期以寒湿、湿热郁滞肺卫等为主，或可由肺及脾、应大肠，出现泄泻等症状[18]。肺卫病变导致肺卫失于宣降，一可导致全身气机运行紊乱，致使气郁、痰湿、瘀血等病理产物的生成，气郁、痰湿等蕴热化火、火热动风，可出现风阳上扰，诱发中风，或瘀血留滞脑络，诱发中风[19]；二是肺与肝一降一升，协调运行以维持全身气机的正常运行，肺失于宣降，则肝木不能为肺所克制，加上老年人常有下焦阴虚，共同导致肝升发太过，气引血行而气血并行入脑，引发中风[20]。由此可见，COVID-19可影响肺卫功能，后者又能诱发中风的产生，故而推断COVID-19导致中风发病率升高可能与影响肺卫功能有关。

1.2 湿邪现有研究表明，COVID-19以湿邪为主要病因，疾病各个时期均有明显的湿象[21]。疾病初期，病位较浅，以湿与寒、热等错杂扰乱肺卫为主；疾病进展期病位较深，以湿、痰、热等留滞于肺为主，但均以湿邪为基础病因，变生或兼夹其他病邪[15]。在对感染患者舌苔的观察中也可以得到验证[22]。湿邪留恋，痰湿同源互化，形成痰湿之体，对于痰湿与中风的关系，有学者认为痰浊为该病的先导，痰湿久蕴留滞气机，进而导致瘀血的形成，可诱发中风[23]。对缺血性中风及出血性中风的证候统计结果显示，痰湿位于证候频次分布前列[24]。而不管是古代医家还是近现代医家，对中风患者中经络和中脏腑不同程度的医案进行数据挖掘分析，化痰药的使用均位于前列，体现了各时代医家对中风患者痰湿的重视[25]。可见，痰湿与中风的联系密切相关。由此可以推测，COVID-19对中风发病的影响，可能与痰湿之邪留滞机体有关。

1.3 “毒”与“瘀”张伯礼院士认为湿毒侵袭是COVID-19的核心病机之一[26]。而对COVID-19进展期及危重期的证素统计中，“毒”均为主要证素[15]，且重型患者中多以疫毒闭肺证为主[27]，可见随着疾病的逐渐加重，“毒”所发挥的作用越来越强。对于“毒”的认识，一是其具有传播、酷烈等特性；二是某些病邪亢盛转化而来；三是可具体指毒热[28]。而“瘀”和“毒”一样，是各医家所共识的病机，两者不能完全分割来看，“瘀”可以表示“毒”的病邪亢盛聚集后瘀滞的状态，即“毒”有“瘀”的含义[21]。对于中风病的研究表明，“毒损脑络”是中风发作的病机特点，显示了“毒”的重要性[29]。“瘀毒”是缺血性中风的始动病因，并可产生“瘀毒致风”的病理变化，导致中风的迁延和发展，可见“瘀毒”的重要性[30]。对于出血性中风，李婷婷等[31]认为瘀热在该病的发病中有主导作用，是病理本质，如前文所述，“毒”可具体指毒热，同样体现了“毒”和“瘀”发病中的重要性。故COVID-19在进展期及危重期对中风发病的影响可能与“毒”“瘀”有关。

1.4 正虚COVID-19在初期、进展期、危重期之后为恢复期。恢复期经历了病邪侵袭、邪正相争的过程，正气多有耗伤，表现为正气亏虚和正虚邪恋，后者同样以正虚为本，病邪留恋为标，故恢复期的病机主要为正虚，证型可见肺脾气虚、气阴两伤、肺胃阴虚等[32-33]。而对于中风，有学者认为气的运行及功能失常可导致血液运行障碍及痰浊蕴生，进而出现痰瘀同病，是发病的前提条件，故气虚为该病的核心病机[34]。王永炎院士则发现部分患者在中风发病之初即表现为气虚较甚则阳虚为主，而阳气不足可使气血运行失常，变化而生内风，原因包括阳虚脑窍失养和阳虚导致痰浊、瘀血等病理产物堆积，进而提出中风病“阳(气) 虚化风”论[35]。对于COVID-19出现的阴虚，其以肺阴虚为主，所谓金水相生，肺阴虚不足可导致肾阴不足，肝肾同源，进而可见下焦肝肾阴虚，而肝肾阴虚为中风的发病之本。由此可见，COVID-19恢复期所出现正虚之象均可为中风发生的病因，这可能是COVID-19患者中风发病率较高的原因。

2 COVID-19其他因素与中风发病

COVID-19流行期间，人们出于对疫情的恐惧以及对生活、经济等方面的忧虑，可产生焦虑、抑郁等情志障碍。隔离作为保护公众健康的重要措施，也为人们带来了运动、饮食及娱乐消遣等生活方式的改变[36]。各种生活方式的改变以及情志的异常还可诱发肥胖、不寐等不良因素。由于就医程序繁杂等原因，对各种疾病的预防也有所影响。医疗单位资源向疫情倾斜，影响其他疾病的医疗投入。这些因素均可能影响中风发生、预防与治疗。

2.1 劳逸失调保持足够的运动量对心血管事件有保护作用，不健康的生活方式可诱导心血管事件的产生[37-38]。COVID-19流行期间，社会隔离是遏制疾病流行的重要措施，但这会导致人们体育锻炼时间减少、久坐及居家时间增多，疾病感染患者还通常会被统一隔离管理，运动量更会普遍减少，这些均对身体活动水平产生了负面影响，可出现过逸状态[39-41]。过逸状态的出现，一可使患者腠理疏松、易受外邪，外风引动内风，出现中风；二是体内易于堆积浊瘀之邪，加之外风引动，发为中风等病[42]。

2.2 饮食因素饮食是常见的可改变的中风发病危险因素[43]。研究表明，坚持以蔬菜水果、鱼类、橄榄油等为主的地中海饮食能够降低中风发病风险[44]。素食者相较于非素食者出血性中风和缺血性中风风险同样较低，这可能与血清维生素B12、叶酸以及高半胱氨酸含量不同有关[45]。然而由于 COVID-19 的流行及传播，饮食结构受到影响，但各项研究结果相差较大。有研究表明疫情影响下，公众对蔬菜及水果摄入减少，含糖食品和零食消费增加，酒类摄入增多[46-47]。但另有研究认为疫情对饮食方面带来了积极的影响，人们更加关注饮食质量及习惯[48-49]。清代医家张山雷提出：“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致为暴仆偏枯。”可见过食肥甘厚腻之品，如食用过甜、饮酒增多，均易致使机体生痰生湿。陈士铎则提出：“中风未有不成于痰者，非痰成于风也。”认为痰为中风产生的病因，可诱发中风的产生。由此可见，疫情影响下的饮食因素是否为中风病发病的因素，还有待进一步研究。

2.3 情志因素研究表明，疫情影响下，因对疾病传染、隔离等的恐惧，加之疫情信息的传播，患者、卫生技术人员以及普通大众均承受着无法克服的长期心理压力，尤其是疾病感染者、疑似感染或密切接触者，给心理健康带来了负担，构成了抑郁、焦虑、失眠等精神疾病的危险因素，其中抑郁、焦虑的发病率可高达35.1%、20.1%[50-54]。从中医角度来说，这属于七情所导致的情志障碍，而七情伤于内，可为中风的直接病因。且七情内伤多见郁，包括气郁及气郁所导致的气机不畅，而产生的痰、瘀等病理产物郁积，这些均与中风的产生密切相关[55]。

2.4 不寐不寐即失眠。全球家庭封闭管理的情况下，公众面临着前所未有的压力，导致精神疾病的产生，焦虑、抑郁等精神疾病可影响睡眠情况，睡眠情况又在情绪调节中起着重要作用[56]。研究表明，在特殊时期内，无论COVID-19感染的幸存者还是普通人群均存在睡眠障碍，失眠发病率高达38%[57-59]。失眠是心血管疾病的独立危险因素，可增加未来心血管疾病发病风险，中风作为心血管事件的其中之一，失眠能够增加中风风险，并影响其预后[60-62]。调查研究表明，失眠患者发生中风的风险比非失眠患者高54%，并且以大动脉病变引起的中风为主[63-64]。从中医角度出发，不寐引起中风的论述较少，但不寐的病机为阴阳失交、阳不入阴，为阴阳失调之象，而中风的病因为阴阳失调、气血逆乱，可见不寐亦为中风的发病因素。

2.5 肥胖全球疾病负担研究数据表明，90%的中风风险可归因于高血压、肥胖等，肥胖可使中风发病风险更高[65-66]。而在COVID-19的影响下，体质量增加比率为31.5%～48.6%，尤其以女性更明显[67]。体质量增加与糕点、油炸食品、零食、饮酒量等的增加及较大的暴饮暴食频率等因素有关，并与运动量减少，蔬菜、水果、豆类等食物摄入减少有关[68-69]。肥胖与中风发病的描述在中医古籍中较为常见，《黄帝内经》曰：“消瘅仆击，肥贵人则膏粱之疾也。”可见肥胖者过食肥甘厚腻，易致使中焦受损，脾为体内生痰生湿之源，中焦不运，则湿聚痰生，痰者全身无处不到，随风上扰脑窍，即可发为中风。《素问玄机原病式》更是直言“所谓肥人多中风者”，可见肥胖与中风存在着密切联系。综上所述，COVID-19影响下，受各种因素的影响，肥胖者增加，肥胖又是中风产生的重要危险因素。

2.6 预防调护我国学者对比COVID-19流行较严重的3个月与上一年度神经内科就诊人数，发现疫情中头晕、头痛等症状较轻的患者就诊数量明显下降，而脑血管疾病患者就诊人数有所增加[70]，这些症状均可能是中风的前驱症状，对这些症状的就诊减少可能会使其加重，发展成为中风。除预防外，疫情对中风的护理也产生了重要影响，许多医院的中风护理能力有所下降，而积极有效的护理措施，可降低中风的致残及复发[71-72]。由此可见，疫情影响下，中风的预防及调护都受到了影响，这也可能跟COVID-19导致中风发病率升高有关。

3 结语

本文以COVID-19可导致中风发病率升高为出发点，论述了COVID-19不同阶段病机可能与中风发病的联系，总结出卫气失常、湿邪、毒、瘀及正虚等可能与中风发病有关。并对COVID-19所引起的劳逸失调，饮食、情志变化，以及这些因素所引发的肥胖、不寐与中风产生的关系进行了阐释。除此之外，COVID-19带来的医疗资源分配方面的问题，给中风的预防调护带来了影响。这些均能影响中风的发病。总之，本文系统概述了COVID-19影响中风发病的因素，并根据中医基础理论进行了内在关系的阐释。本文的不足之处在于，可能尚有其他原因与COVID-19引起中风发病有关，在以后的工作中，进一步对两者可能存在的内在联系进行研究。