王有鹏运用分消走泄法治疗儿童汗疱疹之临证经验

郭 峥 侯一鸣 田昌盛

（1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040；2.常州市中医医院，江苏常州 213003；3.重庆三峡医药高等专科学校附属医院，重庆 404000）

指导：王有鹏

汗疱疹又称为“出汗不良”，是一种非炎性复发性皮肤常见疾病，皮损多见于手指侧缘、掌趾部位，呈针尖至绿豆样大小丘疹或水泡，常伴有瘙痒、手足汗多等症状[1]。本病一般发病于春夏季炎热之时，病程缠绵难愈，易反复发作，中医根据其发疹特点将其归于“蚂蚁窝”“田螺疱”范畴[2]。随着社会经济水平的提高以及生活饮食习惯的改变，儿童发病尤其多见。目前西医治疗本病多以对症治疗为主，疗效尚待提高，中医在治疗儿童汗疱疹方面具有较好的疗效。

王有鹏教授为黑龙江省名中医、全国优秀中医临床人才，临证30余年，对于运用中医经典理论防治儿科疾病经验丰富。王师通过对儿童汗疱疹发病特点以及儿童生理病理的综合分析，运用分消走泄法治疗本病，取得了较好的疗效，现将其临证经验介绍如下。

1 发病总不离“湿”字

王师认为湿热病机贯穿于儿童汗疱疹发病始终。本病以湿邪为患，是外感暑湿邪气与内伤脾虚湿困共同作用的结果，同时湿热体质也是本病的重要影响因素。

1.1 暑湿热邪，肺虚易感本病好发于夏秋炎热之时，此时天暑下逼，地湿上腾，机体正处于气交之中，最易感受湿热病邪。小儿脏腑功能未臻完善，肺常不足，肌表薄弱，腠理不实，抵御外邪能力低下，易为六淫邪气所侵[3]，尤以风、湿、热邪多见，正如《温病条辨·解儿难》[4]所言：“肌肤嫩，神气怯，易于感触。”王师指出外感湿热所致本病之病机有二：一则湿热之邪径直侵袭肌表，相互搏结浸淫于肌肤而发为汗疱疹；二则湿热袭肺，影响肺之宣发肃降功能，肺在体合皮，肺气循行于皮肤分肉之中，气机不利则肌腠开合失司，汗出不畅，湿热邪气循经弥漫，熏蒸于肌肤，不得疏泄，湿热壅滞而发疹。

1.2 恣食肥甘，脾虚湿蕴儿童汗疱疹外因是肺虚外感暑湿热邪，而内因则责之于脾伤湿热内蕴。随着社会经济的发展与生活条件的改善，当今小儿多喜肥甘厚腻、煎炸炙烤饮食，平素起居护养过于温暖，日久则易内生湿热[5]。小儿脾常不足，脾胃运化功能尚未健全，饥饱无度，饮食不知自节，喂养调护稍有不当则会损伤稚弱之脾胃，脾虚则难以运化，胃弱则败于受纳，水谷运化失常而成脾虚湿困之象。脾虚与湿困常相互影响，脾虚则生湿邪，而湿邪亦会困阻脾胃，如此反复生克则导致脾伤愈重而湿邪愈盛。小儿乃纯阳之体，患病最易从阳而化热，久蕴湿邪常与热邪合而为患。王师强调脾虚湿蕴是儿童汗疱疹发病之关键所在，脏藏于内，形见于外[6]，故临床尤其要重视脾胃在本病中的作用。

1.3 外感内伤，体禀湿热王师认为湿热体质亦是本病发生的重要影响因素。小儿长期嗜食肥甘，处于湿热环境气候，加之小儿生理病理特点的影响，容易形成相对稳定的湿热偏颇体质[7]。而体病具有密切的相关性[8]，湿热体质小儿更好发汗疱疹。湿热患儿多体型肥胖，手足皮肤褶皱湿润，面垢油光，平素时有口臭、便秘等，易生疖疮，这些特征与小儿汗疱疹的发病特点也相符合，湿热体质是汗疱疹形成的内在根本。在“体病相关”“体质可调”等相关理论指导下，汗疱疹的治疗除了辨证施治外，更要重视调理湿热体质，而调理体质的根本目的则在于从“治未病”的角度纠正偏颇体质[9]，从根源上解决湿热为患之问题。

2 分消走泄法专注于治湿

2.1 分消湿热，善消善运分消走泄法是中医特色治法之一，该法源于《内经》《难经》以及仲景学术思想，由清代温病大家叶天士在其著作《温热论》中首次提出，主要用于治疗湿热留恋三焦气分病证[10]。分消走泄之意是运用行气宣散之品，通过宣上、畅中、渗下等多种途径，因势利导，从不同部位引湿邪以外泄。热为阳邪，蒸腾炎上，湿为阴邪，弥漫缠绵，湿热相合为病者甚多，湿与热合如热油裹面，相互胶着，热蒸则湿动，湿遏则热伏，故病情容易迁延，缠绵难愈，治疗难以速效且难以全面兼顾[11]。正如吴鞠通在《温病条辨》中所言：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，明确指出了湿热之顽固难治，并提出了“湿热两伤，不可偏治”，而分消走泄法正是针对湿热邪气致病的复杂病机特点而进行立法，故为湿热证治之要法。

王师认为分消走泄法不仅善于祛除湿热，而且重在运化，尤其符合小儿的生理病理特点以及汗疱疹发病特点。分消走泄为“和法”之分支[12]，并非单纯以清、消为用，同时兼顾补、运。小儿汗疱疹虽以湿热为患，但发病根本在于脾胃受损，脾运失健，故治疗上除了取分消走泄治湿之意，更重要的是取其补、运兼顾之法，通过运用健脾行气助运之品以恢复脾运，脾健则水湿自消。同时，分消走泄之用药特点也符合小儿“倡用轻灵”的用药原则。小儿之为病，多感邪不深、病情轻浅，用药忌苦寒峻猛之品，需要时刻固护稚弱之脾胃。本法用药多选用轻清宣散、行气助运之品，使湿热得以疏泄，三焦得以和解，脾运得以健行，邪去而不伤正，尤其适用于治疗儿童汗疱疹。

2.2 分消走泄之代表方剂——温胆汤叶天士在《温热论》中言：“如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，明确指出了温胆汤是分消走泄法的代表方剂之一。温胆汤最早见于唐代孙思邈所著的《备急千金要方》，后由宋代陈无择在《三因极一病证方论》中对温胆汤原方进行加减，继为后代医家所广泛应用。全方重在通畅气机，因势利导，疏泄弥漫三焦之湿热病邪[13]。方以半夏、陈皮配伍枳实，辛开苦降共用，共奏理气开郁、行气化痰降逆之功；茯苓甘淡性平，既可健脾以助运升清，又可利尿以渗湿逐邪；竹茹甘而微寒，功专降逆化痰，清利胆胃；甘草、生姜、大枣调胃益气降逆兼以调和诸药。全方清、消、健、运兼施，通过调气机、祛痰湿、健脾运，疏通三焦湿热而分消于外，使湿热疾病向愈。

3 随证活用分消走泄法治疗儿童汗疱疹

湿热病机贯穿于儿童汗疱疹疾病始终，湿热体质是影响本病发生的重要内在因素。分消走泄法是治疗儿童汗疱疹的有效治法，可以较好地解决本病湿热为患的问题，王师临证常以分消走泄之代表方剂温胆汤为基础方，一则分消湿热病邪，二则改善湿热偏颇体质[14]，以消除发病之夙根。同时根据不同证型随证配伍经典方剂，以清热祛湿为基本法则，兼以补脾、运脾，以达标本兼治的目的。

3.1 湿热浸淫证——薏竹温胆汤《疡医大全》[15]中将汗疱疹详细描述为：“马蚁窝，乃无意脚踹马蚁而成，或风湿结成，多生手足，形似蚁窝，俨如针眼，奇痒入心，破流脂水。”本病多由外触湿热邪气，或恣食肥甘，或素禀湿热体质，湿热熏蒸浸淫于肌表而发[16]。临床小儿手足掌指、趾部多见密集性水泡、丘疹，滋水渗液，汗出不畅，严重者皮肤潮红灼热，瘙痒不休，可伴有心烦口渴、小便短赤、大便干、舌红、苔黄腻、脉滑等一派湿热炽盛之象。本证治疗当以清热祛湿为要，常用薏竹温胆汤加减治疗。薏竹温胆汤是在温胆汤的基础上合用薏苡竹叶散加减而成，主要由薏苡仁、淡竹叶、茯苓、滑石、通草、连翘、清半夏、麸炒枳实、姜竹茹等药物组成。温胆汤善消湿热邪气，用于治疗儿童汗疱疹一方面取其治湿之意，本病湿热相互胶着，病情反复难愈，单用清热祛湿之品疗效不佳，故用分消走泄之温胆汤以宣畅三焦气机，疏泄湿热，使湿去热平；另一方面温胆汤中枳实、陈皮、茯苓等具有理气健脾助运之功，充分顾护小儿脾胃，促进恢复脾运以利湿邪，从而达到治本之效。本证湿热较盛，故加用辛苦寒凉之薏苡竹叶散以增清热祛湿之力。薏苡竹叶散是《温病条辨》中治疹之名方，方中薏苡仁、茯苓甘淡健脾、利水渗湿；淡竹叶淡寒清利，引导湿热从小便而泄；合甘淡而寒之滑石、通草清邪热、利水湿；用苦寒之连翘清热解毒兼以疏风解表，若表证明显者，可加用荆芥、防风、蝉蜕等以增强祛风解表之力。两方相使为用，则炽热可清，顽湿得除，疾病向愈。

3.2 脾虚湿蕴证——参苓温胆汤小儿素禀脾胃虚弱，后天调护失宜，或久病迁延，病损及脾，导致脾虚失运，内生湿热，外泛肌肤而成本证。临床常见散在水疱，瘙痒，抓挠后糜烂滋水，伴有纳呆、神疲乏力、大便稀溏、舌淡苔薄或腻等。脾虚湿盛是本证之病机关键，治本当以健脾运脾，补脾之虚，复脾之运，则水湿自除，故用参苓温胆汤加减治疗，共奏健脾益气、运脾化湿之功。参苓温胆汤是以温胆汤为基础方合用参苓白术散加减而成，主要由人参、白术、茯苓、白扁豆、薏苡仁、山药、莲子、砂仁、清半夏、麸炒枳实、姜竹茹等药物组成。参苓白术散是在四君子汤基础上加减而成，方中人参、白术益气健脾，茯苓甘淡健脾渗湿，白扁豆健脾而不滋腻，薏苡仁甘淡性凉，既可健脾化湿又可清热，山药、莲子补脾气、清脾热，配伍砂仁芳香醒脾、理气化浊，既可防止诸多补药壅滞气机之弊，又可健脾助运。诸药合用，脾虚得补，脾运得健，湿邪得消。参苓白术散组方用药性味平和，补而不滞，尤其符合小儿“倡用轻灵”的用药原则[17]。配伍温胆汤分消湿热，增强其祛湿之力，同时方中半夏、陈皮、枳实能够理气助脾运化，其善运之性亦可遏制诸多补药的滋腻碍脾之弊，补而不滞，使脾气畅达。参苓白术散与温胆汤合用，虚实同调，补运兼施，标本兼顾，常可获得较好疗效。

汗疱疹的治疗除了缓解、控制症状外，尤其应注重小儿的湿热体质，强调预防调护以及纠正偏颇体质的重要性，从根本进行论治，减少汗疱疹的反复发作。患儿平时要积极参加体育锻炼，养成良好有规律的饮食、生活习惯以改善体质，若湿热体质表现明显，则可继续服用温胆汤加减，一方面可以巩固汗疱疹的治疗，另一方面可以调理偏颇体质，以达到治病、防病之目的。

4 验案举隅

王某，男，8岁。2021年8月21日初诊。

主诉：双侧手掌、手指反复出现小水泡3年余，加重1个月。患儿近3年多于夏秋季节双侧手掌、手指反复出现小水泡，伴有瘙痒感，天气转凉后可消退。为求中医药治疗，遂就诊于黑龙江中医药大学附属第二医院儿科。刻下：患儿掌指部密布小水泡，部分破溃糜烂渗液，皮肤湿润，瘙痒明显，伴有口臭，大便干，小便短赤，饮食尚可，查体见患儿体型肥胖，面部油光，舌红、苔黄腻，脉滑。既往有汗疱疹、湿疹病史。西医诊断：汗疱疹；中医诊断：田螺疱（湿热浸淫证）。治以清热祛湿止痒。方用薏竹温胆汤加减。处方：

薏苡仁15g，淡竹叶15g，清半夏5g，麸炒枳实5g，陈皮10g，白鲜皮10g，茯苓10g，麸炒苍术10g，姜竹茹10g，连翘5g，滑石10g，小通草10g，生甘草5g。7剂。每日1剂，水煎，分早中晚3次温服。

2021年8月28日二诊：服药后症状缓解，手指部未见新出小水泡，瘙痒程度明显减轻，渗液减少，二便转好，舌红苔厚，脉滑。予初诊方去滑石、小通草，继服7剂。

2021年9月5日三诊：服药后水泡渐消，皮损处无渗液，瘙痒已不明显，唯食欲欠佳，纳谷不香，舌淡红、苔转薄，脉滑。方用温胆汤加减。处方：清半夏5g，姜竹茹10g，麸炒枳实5g，薏苡仁10g，茯苓10g，陈皮10g，麸炒苍术10g，太子参10g，鸡内金5g，神曲10g，炒麦芽10g，10剂。并嘱患儿积极参加体育锻炼，合理规律饮食。

按语：该患儿体型肥胖，面部油光，询问后得知患儿平素喜食煎炸、油腻食物，较少进行体育锻炼，日久则容易内蕴湿热，形成湿热体质。患儿每当处于夏季炎热潮湿环境中，则容易外触湿热，引动内蕴之湿热，相合而发为汗疱疹，出现手足部小水泡、糜烂渗液、瘙痒，小便短赤，舌红、苔黄腻等一派湿热浸淫之象。治疗当以清热祛湿止痒为要，选用薏竹温胆汤加减。方以温胆汤为基础方宣畅气机，分消弥漫之湿热病邪，使湿热之邪径直而去；加用陈皮、麸炒苍术增强健脾助运之功，以恢复脾运助湿运化。同时合以辛凉淡渗之薏苡竹叶散，用薏苡仁健脾利水渗湿兼以清热；淡竹叶清热利小便，配伍滑石、小通草增强通利之性，使湿热病邪从小便而出；连翘清热解毒、消肿散结；加用白鲜皮清热燥湿，亦可祛风止痒。诸药合用，则湿热得祛，疹退痒消。二诊时前症有明显好转，湿热之势较前均有缓解，但观其脉症，仍伏留胶着之湿热病邪，虑其难以速清，故继用初诊方加减，仅去滑石、小通草二味，减其通利渗下之性以防太过伤津，旨在缓消湿热。三诊时汗疱疹基本消失，皮损已无渗液，湿热之象已不明显，但该患儿平素湿热蕴体，湿热体质一时难调，故单用温胆汤加减以清残余之湿热邪气，同时兼以纠正湿热偏颇体质。此时患儿虽皮疹症状消失，但又出现食欲欠佳、纳谷不香之症，皆因湿热久病，困遏小儿稚弱之脾胃，脾胃受损而失于健运所致，故加用太子参、鸡内金、神曲、炒麦芽健脾益气、消食助运以固护脾胃，恢复小儿脾胃之正常运化功能。王师同时嘱咐患儿应多进行体育锻炼，合理规律饮食，增强体质，做好日常预防与调护。

5 结语

汗疱疹是儿童常见的皮肤疾患，目前多采用西医对症治疗，以缓解瘙痒、多汗等症状为主，但仍易反复发作且病势缠绵难愈。中医药在治疗儿童汗疱疹方面具有独特的优势，能够有效缓解症状并且减少复发。王有鹏教授重视中医经典理论的运用，他强调湿热是本病的核心病机，湿热体质亦是重要的内在影响因素，并针对湿热难祛的特点创新性地提出以分消走泄法为治疗法则，以分消走泄之代表方温胆汤为基础方分消湿热，并随证加减治疗，取得了较好的疗效。除辨证施治外，王师尤其强调治疗小儿疾患要充分考虑体质影响因素，要从调体质入手，通过加强体育锻炼，合理控制饮食等生活护养调理纠正儿童湿热偏颇体质，使机体阴阳平和，从根本上解决本病湿热为患的问题，真正做到防治并重。