加速康复外科管理模式在老年结直肠癌围手术期应用效果

张晓玲，罗衡桂，陈伟，冯文斌，李青，王波兰，成放群，毛岳峰，唐彬，王力，郭进，张全安，陈香林，刘楚啸，张水湘，彭曙阳

（湖南省湘潭市中心医院1.普外一科2.康复科3.护理部4.健康管理部，湖南湘潭411100）

结直肠癌是最常见的消化系恶性肿瘤之一，2015年中国城市人群大肠癌筛查结果显示中国结直肠癌新发病例高达38.7 万例，占全部恶性肿瘤的9.87%[1]，根据最新流行病学统计显示；2018年全球结直肠癌新发病例数较2015年增加100 余万例，死亡病例数较2015年增加50 余万例[2]。随着人口的老龄化加重，老年结直肠癌患者数量与日俱增，其中75 岁以上的老年人占整体结直肠患者数量的30%～40%[3]。

手术是结直肠癌治疗的首选方式，多种研究表明， 加速康复外科（enhance recovery after surgery，ERAS）具有加快手术患者康复速度，减轻患者术后痛苦，节约医疗资源[4]等优点，可降低手术患者心理及生理创伤应激，减少并发症和缩短住院时间，在临床中获得越来越广泛应用[5]。老年结直肠癌患者免疫及营养状态较年轻患者差，且常合并高血压、冠心病、肺部疾患等多种其他疾病[6]，术后更容易出现肺部感染、心血管意外、肠漏等并发症，因此老年结直肠肿瘤患者围手术期的ERAS 管理模式应用仍处于探索阶段[7-8]。我科近年针对胃肠道肿瘤，尤其是老年结直肠肿瘤患者实行围手术期ERAS 管理；即胃肠外科医师、胃肠康复师及护士三方合作，程序化加个性化地针对老年结直肠癌手术患者采取一系列康复措施加速康复。本研究旨在分析ERAS 管理模式在老年结直肠癌手术患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分 析2016年1月1日—2016年12月30日期间65 例采用传统围手术期管理（常规组） 与2017年1月1日—2018年12月30日期间65 例采用ERAS 围手术期管理（ERAS 组）的行腹腔镜结直肠癌老年手术患者资料。所有患者均予以术前宣教并签署伦理委员会批准的《患者手术知情同意书》，ERAS 组患者签署《围手术期间加速康复措施干预告知书》。

1.2 入选条件及剔除标准

纳入标准：⑴能够理解操作流程并自愿参与；⑵年龄65～80 岁，体质量指数（BMI）18～27 kg/m2；⑶病理检查确诊为结直肠癌，无远处转移，术前未采用放化疗等其他治疗手段；⑷在腹腔镜下成功施行结直肠癌根治术。排除标准：⑴排除既往有腹部手术史、中转开腹患者；⑵排除心血管，肝肾等重要脏器严重功能不全严重影响愈合的患者；⑶排除有沟通障碍、精神疾病或意识不清；⑷排除术前肠梗阻、肠穿孔、重度营养不良的患者。

1.3 研究方法

所有患者为全麻下腹腔镜手术，均由同一组医师完成，CO2气腹压力均设置为13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手术操作遵循结直肠癌根治的相应原则：结肠手术参照结肠系膜完整切除（CME）的原则，直肠手术遵循全直肠系膜的（TME）的原则行根治术。根据《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识》[9]，ERAS 组、常规组具体管理方式详见表1。

表1 ERAS组与常规组围手术期管理方式（续）

表1 ERAS组与常规组围手术期管理方式

1.4 观察指标

⑴收集患者术前年龄、性别、结直肠比例、BMI、肿瘤分期、ASA 分级；⑵记录患者的术中一般情况包括：手术时长、术中出血量及淋巴结清扫数、术中补液总量等；⑶观察并记录患者的术后恢复情况：术后首次肛门排气时间、术后排便时间、下床活动时间、开始进食时间、术后输液时间、术后住院时间，住院费用等；⑷比较患者围手术期炎性指标：白细胞介素6（IL-6），C 反应蛋白（CRP），白细胞计数（WBC），及营养指标：白蛋白（ALB），前白蛋白（PA）等；⑸记录患者术后并发症：恶心呕吐、腹胀、感染（肺部感染、伤口感染、泌尿系感染）、肠梗阻及吻合口瘘等的发生情况及1 个月非计划再次住院发生率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20 软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间数据符合正态分布比较采用两独立样本t检验；计数资料以率（%） 表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料与术中资料

两组患者术前年龄、性别比例、结直肠比例、BMI、肿瘤分期、ASA 分级等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术中出血量，手术时间、淋巴结清扫数等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表2）。

表2 ERAS组与常规组患者术前与术中资料比较（n=65）

2.2 两组患者术后基本情况比较

ERAS 组下床活动时间、首次肛门排气时间、术后恢复饮食时间、引流管拔除时间、尿管拔除时间、术后住院时间、静脉输液时间明显短于常规组，术后疼痛评分、住院费用面明低于常规组（均P＜0.05）（表3）。

表3 ERAS组与常规组术后恢复情况比较（n=65，± s）

表3 ERAS组与常规组术后恢复情况比较（n=65，± s）

P 指标首次下床时间（h）首次肛门排气时间（h）首次进食时间（h）住院时间（d）疼痛评分引流管拔除天数（d）尿管拔除时间（d）静脉输液时间（d）住院费用（元）ERAS组21.23±5.43 59.45±7.10 6.58±6.71 9.86±3.19 3.45±1.16 2.35±1.87 0.75±1.43 7.31±2.72 45 745±405常规组41.33±8.37 67.76±5.64 96.11±0.78 13.76±4.60 4.11±0.52 5.59±1.54 2.75±1.67 11.76±3.76 49 856±529 t/χ2 16.24 7.37 106.80 5.62 4.18 10.78 7.33 7.73 49.75 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2.3 手术前后炎症应激指标及营养指标的变化

两组患者术前IL-6、CRP、WBC、ALB、PA 无明显差异（均P＞0.05），两组患者术后第3、7 天IL-6、CRP，WBC 水平均术前明显升高（均P＜0.05），但ERAS 组患者术后第3、7 天CRP、IL-6、WBC 水平均低于常规组，ALB、PA 高于常规组（均P＜0.05）（表4）。

表4 ERAS 组与常规组手术前后炎性指标及营养指标比较（n=65，± s）

表4 ERAS 组与常规组手术前后炎性指标及营养指标比较（n=65，± s）

指标IL-6（pg/mL）术前术后第3天术后第7天ERAS组常规组t P 3.21±1.09 45.52±10.17 15.28±4.07 2.93±1.13 65.52±14.17 25.82±4.57 1.44 9.24 2.29 0.15 0.00 0.03 CRP（mg/L）术前术后第3天术后第7天2.11±2.17 90.52±38.67 18.67±8.17 1.81±3.13 112.82±28.65 31.34±10.65 0.64 3.74 7.56 0.53 0.00 0.00 WBC（109/L）术前术后第3天术后第7天5.22±1.49 12.43±2.19 4.54±2.47 5.52±1.52 14.23±4.19 8.17±4.69 1.14 3.07 5.52 0.26 0.00 0.00 PA（mg/L）术前术后第3天术后第7天316.13±18.67 256.13±43.17 276.13±47.67 315.53±19.57 226.13±54.07 236.43±53.75 0.18 3.50 4.45 0.86 0.00 0.00 ALB（g/L）术前术后第3天术后第7天37.81±2.82 29.13±4.75 32.13±4.12 37.61±2.96 27.13±6.12 30.13±5.16 0.39 2.08 2.44 0.69 0.04 0.02

2.4 术后并发症情况

ERAS 组术后腹胀、肺部感染及恶心呕吐发生率较常规组少（均P＜0.05），术后伤口、泌尿系感染、肠梗阻、吻合口瘘及1 个月内非计划再次住院风险发生率无明显统计学差异（均P＞0.05）

3 讨 论

ERAS 理念的核心在于针对患者制定个性化治疗方案，采取各种优化措施来减少围手术期创伤及应激，缩短住院时间，加速康复，节约医疗成本。结直肠肿瘤患者以老年人为主，针对老年肿瘤患者围手术期ERAS 一直处于发展和完善中。本研究进一步阐释ERAS 在老年患者应用中的安全性、有效性、合理性，以期进一步推进ERAS 在临床中的运用。

我科实施程序化加个性化的康复措施，由胃肠外科医师、康复医师，营养科医师制定康复治疗方案，由护士及康复技师具体施行常规程序化操作，胃肠康复医师进行个性化康复训练：⑴术前程序化多途径宣教：采用责任护士制度，多种途径（当面宣教、微信公众号、微信群、电视视频循环播放等）进行有效宣教，消除患者对住院及手术疑虑和恐惧，提高患者围手术期的配合度。⑵改善患者的精神、营养及免疫情况：过度的紧张焦虑会影响神经、内分泌系统调节平衡，引起激素水平的异常及多系统功能紊乱，影响患者术后恢复[10]，适当的心理治疗有利于术后康复。老年肿瘤患者普遍术前营养状态差，手术及麻醉造成机体应激状态，机体蛋白质分解加快，白蛋白降低，免疫功能受到抑制、机体修复能力下降，增加术后并发症的发生率，影响预后[11-12]，对于存在营养不良高风险的限期患者（ALB 水平＜30 g/L；BMI＜18.5 kg/m2；过去半年内，体质量下降程度超过10%）营养科医师早期介入予以肠内营养支持治疗，经过对比研究发现，与常规组相比，ERAS 组术后白蛋白，前白蛋白均较常规组高，说明术前营养支持更利于术后促进机体恢复，减少应激反应。⑶不常规行机械肠道准备：术前肠道准备对结肠手术患者无益处,还有可能加重患者术前应激状态及增加术后吻合口瘘的危险[13]。因此除了长期便秘及术中肠镜外，术前不进行术前机械性肠道准备。⑷术前禁食禁饮：无胃肠道动力障碍者麻醉6 h 前可进食固体饮食，2 h 前进食清流质（术能或脉动300 mL），相关研究表明这种方式可以减少术前的饥渴及焦虑，并且显著减少术后胰岛素抵抗发生[14]。⑸减少胃管、引流管、尿管的放置：不常规放置胃管将有效减轻患咽喉部刺激，方便患者早期咳嗽咳痰，减少患者肺部并发症的发生，尽快恢复经口进食，减少住院天数[15-16]。虽然相关研究表明引流管放置并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率，而且会妨碍患者活动，增加患者疼痛不适，不利于术后康复锻炼。但留置引流管可更好观察术后肠漏、出血、感染等情况，对于肠漏的患者，也可进行充分引流，减少腹腔感染症状，因此建议适当留置腹腔引流管，减少非必要性的引流管的留置，对于置管患者术后尽早拔除引流管及尿管。⑹术后有效镇痛：术后镇痛是患者术后加快康复的关键因素之一，充分的术后镇痛可以减少应激，有利于患者康复。术后镇痛提倡多模式镇痛方案，止痛原则是NSAIDs 类抗炎镇痛药为术后镇痛基础用药，减少阿片类药物的应用，以减少阿片类药物引起术后肠麻痹等[17]。⑺术后早期肠内营养支持：老年肿瘤患者术前存在一定程度的免疫缺陷和营养不良，手术和麻醉等各种应激导致代谢通路的改变而出现负氮平衡[18-19]。ERAS 通过术前营养支持、术前代谢调控（进食碳水化合物）、术后早期进食的营养管理模式改善患者的营养状态。ALB 及PA 一定程度上可反映营养状况水平，本研究发现术后第3、7天ERAS 组指标均高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），这和Wang 等[20]报道相似。⑻早期下床活动：术后长期卧床会导致术后多种并发症发生，如：呼吸道感染、腹腔感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞，心血管意外，肠梗阻等。笔者科室联合康复科医师根据患者客观情况制定个体术后康复计划，每天计划及落实患者的活动量，术后无禁忌的老年患者常规使用低分子肝素抗凝，减少血栓形成及心肺栓塞风险。

机体应激反应及程度与手术的创伤呈正相关，机体应激反应越剧烈，炎性因子升高越快[21-22]。CRP、WBC、IL-6 等炎性指标是临床中较为广泛应用的反映炎症水平参数[23]。本研究中，ERAS 组患者术后第3、7 天炎性指标CRP、WBC、IL-6 均较常规组下降，这说明ERAS 有利于减少老年结直肠肿瘤患者围手术期应激反应。

老年患者肺部弹性、胸廓顺应性下降，肺泡残气量增加，特别是术前并存肺部疾患，使得其更容易出现肺部感染[24]，严重影响老年肿瘤患者围手术期预后及恢复。我们通过严格戒烟，指导呼吸操进行有效咳嗽练习，深慢膈腹肌式呼吸训练，人工阻力呼吸训练，气道廓清术，呼吸训练器锻炼肺功能。登楼训练，平地步行训练等方式改善老年患者肺通气功能，增加肺功能储备。术后肺感染率较常规组明显下降。针对不同基础疾病患者围手术期分别行肌力训练、心肺耐力训练、有氧训练等，减少各项并发症。

本研究结果显示，ERAS 组患者术后首次肛门排气时间、术后疼痛评分、术后住院天数、住院费用等方面均明显优于常规组，ERAS 组患者术后恶心呕吐、腹胀发生率明显降低，因此ERAS 理念及应用可加速患者恢复同时不增加术后并发症，这将大大节约医疗成本。

总之，ERAS 管理模式在围手术期的应用是多学科合作的体现[25]，胃肠外科医师-护士-胃肠康复师之间通力合作、程序化加个性化的模式在老年结直肠肿瘤患者围手术期起到很重要的作用，通过多途径宣教，针对老年患者不同的脏器功能情况制定个性化康复训练措施及营养支持，不断总结和完善，这将更有利于ERAS 在老年肿瘤患者围手术期进一步开展和应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。