657例重症患者院前压力性损伤发生情况分析

冯 倩，杜爱平，刘 欢，田永明

(四川大学华西医院重症医学科，四川 成都 610041)

压力性损伤(pressure injury，PI)是指皮肤和深部软组织的局部损伤, 通常位于骨隆突处, 或与医疗设备等相关, 其可以表现为完整的皮肤或开放性溃疡, 可能伴有疼痛[1]；根据压力性损伤的来源可分为院前压力性损伤(prehospital pressure injury，PPI)和医院获得性压力性损伤(hospital-acquired pressure injury，HAPI)。PPI是指患者在入院之前已有压力性损伤形成，多见于慢性疾病或危重疾病患者，也被称为院外带入压力性损伤[2]。郭艳侠等通过文献回顾发现，ICU压力性损伤的患病率为18.76%[3]，其中不管是PPI还是HAPI都值得引起重视，如若不及时干预，不仅给患者治疗带来更大压力，同时也会增加护理人员工作量和相关医疗负担。目前临床护士大部分情况下关注于HAPI的预防和管理，而忽略了对PPI患者的关注，PI的管理和预防更多在患者入院住院后，而缺乏前置关注和干预。本研究通过回顾性分析重症患者PPI发生情况及相关临床特征，为PPI的前置关注和防治提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象2020年1～12月我院综合ICU收治的PPI患者，纳入标准：①入ICU前已患有的患者；②年龄≥18岁的患者；排除标准：①外伤所致皮肤损伤的患者；②其他疾病导致皮肤损伤的患者；③本院他科发生的PI患者。

1.2 方法

1.2.1调查工具及指标 查阅文献并结合医院PI管理表自行设计资料收集表格，内容包括：①一般资料：姓名、性别、年龄、学历、照顾者与患者关系、来源医院等级、外院住院或居家治疗时间；②ICU PI危险因素：合并疾病数量、外伤史、管道数量、Barthel指数评定量表、NRS2002营养风险筛查表 、Braden评估表、疾病严重程度(APACHE)评分、BMI指数、白蛋白、Hb；③院前已患PI特征：数量、部位、面积、分期。所有数据均为患者入ICU后2小时内指标。

1.2.2PI的判断及分期 PPI的诊断和分期根据美国压力性损伤咨询委员会(NPUAP)2016年发布的PI分期为标准[1]。患者在入ICU后2小时内，伤口小组成员对每位患者进行PPI的评估。对于难以辨别或判断的PI，则留取初始伤口照片存档，伤口治疗师在24小时内会诊确诊。为保障评估的一致性，伤口小组成员每年定期进行PI相关知识培训，对PI分期判断的一致性为95%以上。除常规评估流程外，伤口专项负责人作为质控员还会对每例PI进行核查，以保证PPI的诊断更准确。

1.3 统计学方法应用Excel办公软件录入数据，计数资料采用率、百分比等进行描述性分析。

2 结果

2.1 一般资料2020年1～12月入住综合ICU的患者共1445例，其中657例发生PPI，患病率45.47%。PPI患者基本情况见表1。

表1 PPI患者基本情况(n=657)

2.2 PPI在患者不同人口学资料及疾病资料中的分布情况PPI在患者不同人口学资料及疾病资料中的分布情况见表2。

表2 不同人口学资料及疾病资料中PPI的分布情况(n=657)

2.3 PPI数量及部位分布657例PPI患者中，带入部位共计1965处，其中数量≥2个部位的患者有416例患者(占66.67%)；部位排在前三位分别是足部、骶尾部、脸部；其中足部多以足跟、足踝为主，共发生576处(占29.32%)，骶尾部发生558处(占28.40%)，脸部多以鼻部、口唇、面颊部为主，共发生250处，占12.72%。PPI数量及部位分布见表3。

表3 PPI损伤数量及部位分布

2.4 PPI分期分布657例PPI患者中发生部位1965处，平均每位患者约3处。1期1184处(占60.25%)，2期486处(占24.73%)，3期27处(占1.37%)，4期4处(占0.20%)，不可分期20处(占1.03%)，深部组织受损244处，占12.42%。

3 讨论

3.1 重症患者院前情况复杂，PPI发生率高本研究显示， PPI患病率高达45.47%，主要发生在疾病复杂、病情重、高龄、前期住院或居家护理较长及低学历者，且大部分患者存在营养不良、管道多、自理能力重度依赖等情况。美国健康保健政策研究署指南指出，血清白蛋白低于35 g/L就存在明显的营养不良并伴有PI发生的风险，白蛋白≤35 g/L发生PI的可能性是>35 g/L的5倍[4]；而血红蛋白水平下降，易导致组织修复能力受损和免疫力下降，血管内水分渗透至血管外引起水肿而发生PI[5]；其次，部分患者因病情危重，高龄、感觉、活动能力、移动能力等均下降导致局部受压，当压力到70 mmHg持续2 h可导致局部组织细胞缺血缺氧造成组织损伤[6]，这些都是重症患者发生PPI的主要原因。除此之外，部分患者前期由于疾病的反复发作或病程持续时间长，在入ICU前有长期的住院病史或居家治疗护理病史，目前研究显示长时间住院患者仅9.7%得到正确的预防性护理[7]，而居家治疗护理的患者其PI的预防和管理更是与照顾者的相关专业知识、照顾行为有关，但目前研究发现大部分照护者在PI护理上存在一定程度的盲目性和随意性，因此这些在院外照护不当也是重症患者PPI发生的重要原因。

3.2 PPI中医疗器械相关PI需引起重视本次研究显示，1965处PPI中，以骶尾部、足部等骨隆突处等常规压力性损伤居多，这与王兴义等[8]研究一致；但除此之外，本次特殊发现为面部PI的发生率较高，主要集中在鼻部、面颊及唇周，耳、枕部也有不同程度的PI发生，可能与医疗器械压迫局部皮肤有关，这类损伤也被称为医疗器械相关PI[1]。重症患者需要更多的生命支持与监测设备，因材质过硬、型号不匹配、接触面的舒适度差等原因，都会导致PI的发生。

3.3 PPI分期以早期为主，但需持续关注国内目前对重症患者PPI的关注较少，相关文献也较为缺乏。本研究发现重症患者PPI 主要以1期、2期为主，占比超过80%，这与任慧玲等[9]的研究一致。虽然PPI主要为轻度PI，患者在院前阶段出现不同程度的皮肤损伤更多与患者病情及治疗相关，但有部分PPI需值得我们重视，部分患者入院时PI已处于较严重程度，约12%的PPI已处于深部组织受损，严重影响患者的预后，因此医务人员需要对轻度PI持续关注并做好管理，特别是在长途转运过程中，除了关注患者病情变化，也要重视对受压皮肤的管理，这是防止重度PPI的重要手段。

3.4 重症患者PI的预防及管理，需从院前环节开始PI是护理质量敏感指标之一，对于重症患者的皮肤管理更为严峻。以往管理者更多关注院内获得性压力性损伤的预防及管理，近年来，逐渐将关注点延伸至院前阶段。做好重症患者PI的预防与管理，必须从院前环节开始，从“社区管理-基层医院-三级医院-基层医院或社区”开展链条式管理模式，医院管理者不仅要提高院内医护人员的PI筛查及处理能力，还要积极构建超前式及延续性PI护理教育培训与管理模式，尽早识别，及早预防，尽量将PI控制于院前阶段。

综上，重症患者PI发生受多因素共同参与的过程，尽早识别和干预是PI管理的重点。对于危重症患者，除关注HAPI外，需要更多的关注PPI，将PI管理前置，减少PPI的发生。