基于结构方程模型的介入医务人员心理健康状况影响因素分析*

任正, 张秀敏△, 赵宪,2, 李相荣, 时宏, 赵晗方, 查双, 乔舒茵, 李玉玉, 普亚姣

(1.吉林大学公共卫生学院，吉林 长春 130021；2.齐齐哈尔市建华医院)

近年来，随着社会的发展及医学模式的转变，人们对于健康呈现出更高的追求，社会对医务人员的诊疗工作要求越来越高，不仅需要具备娴熟的专业技术能力，还需要拥有积极健康的心理状态[1]。从事放射介入工作的医务人员，作为高强度、高工作负荷的职业群体，除了经常面临抢救突发疾病患者、值夜班、生物钟紊乱现象，还要面对长期的职业暴露所带来的身体损害，较一般职工承载着更大的工作压力和风险，成为心理疾病的高发人群。既往研究表明，工作压力正向预测职业倦怠[2]，而社会支持能够缓解负性情绪，使其积极热情地投入工作[3]。介入医务人员，因其处于特殊的工作环境，放射线以及其他物理和化学因素对其身心带来的伤害相比其他类别医务人员更严重。心理健康状况不良不仅可能导致介入医务人员对工作缺乏责任感，医疗服务质量下降，严重者还可能导致医疗事故的发生。因此，探讨其工作压力、社会支持、职业倦怠与心理健康的关系具有重要意义。本研究以介入医务人员为调查对象，了解介入医务人员心理健康现状，从工作压力、社会支持、职业倦怠等角度探讨心理健康状况影响因素，并构建结构方程模型探讨影响因素对心理健康状况的作用路径，为有关部门制定提高介入医务人员心理健康水平策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取齐齐哈尔市所有三级医院于调查期间(2018年3月—5月)在职在岗且同意参与本次调查的400名介入医务人员(包括医生、护士、医技人员)作为调查对象。回收有效问卷393份，有效回收率98.3%。

1.2 调查工具

采用问卷调查法对研究对象进行调查，问卷内容主要包括：利用自行设计的健康信息采集表收集研究对象的一般情况，采用具有较好信效度的量表评定调查对象的工作压力、社会支持、职业倦怠、心理健康状况。

采用陈建萍[4]编制的临床医生工作压力源量表对调查对象工作压力进行测评。该量表由38个条目组成，采用1(非常不符合)～ 4(非常符合)4级计分法，总分为各维度得分之和，总分越高，表示工作压力越大。本研究中该量表的Cronbach's α为0.800。采用领悟社会支持量表[5]评定调查对象的社会支持情况。该量表共12个条目，每个条目采用1～7级评分方法，分数越高代表个体感受到的社会支持越高。本研究中该量表的Cronbach's α 为0.911。采用马氏职业倦怠量表-服务行业版[6]测评调查对象职业倦怠状况。量表共22个条目，3个维度(情感衰竭、去人格化倾向和个人成就感)，所有条目均釆用0(从来没有)～ 6(每天都有)7级评分，前两个维度分数越高代表倦怠水平越高；而个人成就感维度相反。本研究中该量表的Cronbach's α为0.833。心理健康状况的评定采用中文版一般健康问卷(GHQ-12)[7]，该问卷共12个条目，釆用“0-1”评分，即每个问题的答案为后两个选项之一时，得1分，否则得0分。GHQ-12总分越高，发生心理障碍的风险越高，当总分 ≥ 4分时调查对象被界定为存在高危心理障碍。本研究中该量表的Cronbach's α为0.615。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.1进行数据录入，SPSS 24.0和AMOS 23.0软件进行统计分析，主要采用描述性分析、卡方检验、相关分析、回归分析、结构方程等统计学方法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

393名调查对象中，男性占53.2%，女性占46.8%；年龄范围为19～60岁；在婚者256人(65.1%)，非在婚者137人(34.9%)；大专及以下文化程度者127人(32.3%)，本科191人(48.6%)，硕士及以上75人(19.1%)；从事临床医疗专业者247人(62.8%)，护理106人(27.0%)，医技40人(10.2%)；有正式编制者204人(51.9%)，无正式编制者189人(48.1%)；士级及以下职称者51人(13.0%)，初级职称者112人(28.5%)，中级职称者151人(38.4%)，副高及以上职称者79人(20.1%)；有276人(70.2%)直接暴露于放射线的照射下；有101人(25.7%)介意接触放射线。

2.2 调查对象心理健康现状

调查对象高危心理障碍检出率为63.6%(250/393)，不同文化程度、编制、职称、介意接触放射线的调查对象高危心理障碍检出率差异有统计学意义(P< 0.05)。详见表1。

表1 不同基本特征调查对象高危心理障碍检出情况

2.3 工作压力、社会支持、职业倦怠、GHQ-12的相关性分析

工作压力得分为89.19±10.68，社会支持中，家庭支持、外部支持得分分别为(18.16±5.13)，(35.39±9.36)，职业倦怠各维度得分分别为：情感衰竭(19.50±8.71)，去人格化(9.32±5.65)，个人成就感(24.51±8.07)，GHQ-12得分为4.27±2.55。工作压力与家庭支持呈负相关(r = -0.175，P< 0.001)，与情感衰竭(r = 0.565，P< 0.001)、去人格化(r = 0.395，P< 0.001)、GHQ-12(r = 0.281，P< 0.001)呈正相关。详见表2。

表2 调查对象工作压力、社会支持、职业倦怠、GHQ-12的相关性分析

2.4 工作压力、社会支持、职业倦怠对心理健康状况的影响

以高危心理障碍为因变量(GHQ-12得分 ≥ 4 = 1，GHQ-12得分 < 4 = 0)，分别以工作压力、家庭支持、外部支持、情感衰竭、去人格化、个人成就感为自变量进行单因素logistic回归分析，模型1未控制其他变量，结果显示工作压力(OR = 1.042，95%CI: 1.020～1.065)、情感衰竭(OR = 1.138，95%CI: 1.101～1.177)、去人格化(OR = 1.297，95%CI: 1.226～1.372)能够增加高危心理障碍的发生风险；家庭支持(OR = 0.808，95%CI: 0.767～0.851)、外部支持(OR = 0.898，95%CI: 0.874～0.923)、个人成就感(OR = 0.874，95%CI: 0.846～0.904)能够降低高危心理障碍的发生风险。模型2控制了文化程度、正式编制、职称、介意接触放射线四个变量，结果显示，工作压力、家庭支持、外部支持、情感衰竭、去人格化、个人成就感对高危心理障碍的影响仍具有统计学意义(P< 0.001)。详见表3。

表3 调查对象工作压力、社会支持、职业倦怠对心理健康状况的影响

2.5 调查对象心理健康状况影响因素的结构方程模型分析

根据既往文献研究结果和相关理论背景知识构建初步模型。模型中包括外生显变量(工作压力)、内生显变量(心理健康状况)、外生潜变量(社会支持、职业倦怠)，其中以家庭支持、外部支持作为社会支持的指示变量，以情感衰竭、去人格化、个人成就感作为职业倦怠的指示变量。通过AMOS 23.0软件对初始模型进行反复调适、评价和修正，删除无效路径后得到拟合较好的修正模型，见图1，拟合指标如下：χ2/df = 2.002, P = 0.111, RMSEA = 0.051, SRMR = 0.015, GFI = 0.995, AGFI = 0.965, NFI = 0.995, RFI = 0.974, IFI = 0.997, TLI = 0.987, CFI = 0.997, 达到适配标准(参考标准：χ2/df < 3, RMSEA < 0.08, SRMR < 0.05, GFI, AGFI, NFI, RFI, IFI, TLI, CFI > 0.90)，拟合效果良好。

图1 介入医务人员心理健康状况影响因素的结构方程模型

结构方程结果显示，工作压力对心理健康状况没有直接影响，通过社会支持、职业倦怠对心理健康状况产生间接影响。社会支持、职业倦怠在工作压力与心理健康状况的关系中可以分别发挥中介作用，也可以发挥链式中介作用，总效应为0.28。其中工作压力通过社会支持对心理健康状况的间接效应为0.05，占总效应的17.9%；工作压力通过职业倦怠对心理健康状况的间接效应为0.20，占总效应的71.4%；工作压力通过社会支持和职业倦怠的链接中介作用对心理健康状况的间接效应为0.03，占总效应的10.7%。详见表4。

表4 调查对象工作压力对心理健康状况影响的间接效应

3 讨论

3.1 调查对象心理健康状况有待改善

对介入医务人员心理健康状况进行调查，发现63.6%的调查对象存在高危心理障碍，其中临床医务人员、护理、医技人员高危心理障碍检出率分别为61.1%、68.9%、65.0%，高于使用同一量表进行调查的河南省艾滋病医疗机构医护人员(33.9%)、成都市急诊科护士(30.0%)高危心理障碍检出率[8, 9]，亦高于深圳市公务员高危心理障碍检出率(6.48%)[10]。可能是因为介入医务人员作为特殊的职业群体，经常接触放射线，需要穿戴厚重的铅衣、铅帽等物品进行屏蔽防护，此外，介入医务人员经常救治一些突发心梗、脑梗及肿瘤终末期介入治疗患者，面临高压力高风险的工作环境，严重影响介入医务人员的身心健康。大专及以下文化程度、无正式编制者高危心理障碍检出率高于本科及以上文化程度、有正式编制者，可能是因为文化程度的起点不同，导致编制的获取等压力相对较大，他们需要利用更多的时间、精力、资源去适应特殊的工作环境，不断提高自身能力去满足工作需求。此外，高学历者可能更善于利用身边的资源去解决问题，而低学历者获得的社会支持相对较少，容易导致心理问题的出现[11]。相关部门应重视介入医务人员的心理健康，综合考虑多方面因素，制定有针对性的心理健康促进措施以缓解压力、调节情绪。

3.2 工作压力通过社会支持的中介作用间接影响心理健康状况

本研究相关分析和单因素回归分析得出，工作压力正向预测高危心理障碍，与既往研究结果一致[12]。介入医务人员处于特殊的工作环境，需要面对介入治疗药品、化学物质危害和职业伤害，职业暴露带来的工作压力对介入医务人员的心理健康造成很大影响[13]。此外，高负荷工作量、工作晋升、人际关系等压力也可能让介入医务人员产生烦躁、焦虑、不安等负性情绪，进而产生心理健康问题。结构方程结果显示，社会支持在工作压力与心理健康状况的关系间起完全中介作用。压力的产生是个人和环境因素相互作用的结果，当一个人处于压力状态时，可能会减少与社会网络成员的接触，削弱或失去原有的社会网络，获得更少的社会支持；而当个体处于积极的社会网络中，即使有压力存在，这些支持的存在也会保护健康免受影响。社会支持缓冲器模型认为，社会支持可以缓冲压力事件对身心的影响，保持和提高个体身心健康[14]。社会支持作为精神上的支持或物质上的帮助，来源于很多方面，包括亲人、朋友、组织、团体的给予，是个体可以感受到的自己被关心、被支持。提示介入医务人员应注重良好人际关系的维系，建立社会支持网络，并提高对社会支持的利用度，缓解工作压力，保护自身心理健康。

3.3 工作压力通过职业倦怠的中介作用间接影响心理健康状况

相关分析结果显示，工作压力与职业倦怠的情感衰竭、去人格化维度和GHQ-12得分呈正相关，一项针对河南某地区放射医务人员心理健康的相关调查也得出类似结果[15]。在本研究中结构方程结果显示，工作压力通过职业倦怠的完全中介作用间接影响心理健康状况。职业倦怠是一种心理综合征，指个体因不能有效应对工作上延续不断的各种压力，而产生的持续性不良反应[16]。介入医务人员往往是在很多不确定因素下做出诊断决定，承担较大的工作风险和责任，并且要求较强的专业技术性和操作技能，工作时间长还具有一定的危害性。长期的工作压力可能使个体产生情感衰竭、去人格化倾向以及较低的个人成就感，处于身心耗竭的状态，影响介入医务人员工作质量和心理健康。既往分别有研究得出，工作压力对职业倦怠的情感衰竭、去人格化维度有正向影响[17-19]，职业倦怠与心理健康状况密切相关[20-22]。提示医院有关部门应重视介入医务人员职业倦怠水平，分析其成因并采取针对性措施预防职业倦怠，促进心理健康。

3.4 工作压力通过社会支持和职业倦怠的链式中介作用间接影响心理健康状况

本研究结果显示，工作压力通过社会支持和职业倦怠的链式中介作用对心理健康状况产生间接影响。由于介入工作的特殊性，职业防护使得个体处于高度紧张的应激状态，除了承担繁重的工作任务，介入医务人员还要承受巨大的心理压力。长期的工作压力可能影响介入医务人员与社会网络成员的接触和联系，影响其社会支持的获得，而社会支持作为工作资源的一部分，能够缓解社会心理应激反应，降低职业倦怠程度[23]，进而改善心理问题。所以建议有关部门及时采取措施，加强介入医务人员心理建设，改善心理环境，避免长时间处于高工作压力状态，给予他们更多的支持和帮助，预防职业倦怠，增进心理健康。

综上所述，介入医务人员高危心理障碍检出率较高，工作压力通过社会支持和职业倦怠对心理健康状况产生间接影响。医院有关部门应关注介入医务人员心理健康水平，构建支持性环境，预防职业倦怠，促进心理健康。