流动人口基层医疗卫生机构首诊现状及影响因素分析*

廖智柳 ，王德文，张宇轩

(厦门大学公共事务学院，福建 厦门 361005)

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，对深化医药卫生体制改革、提高人民健康水平、保障和改善民生有重要意义[1]。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》首次将开展分级诊疗制度试点放在深化医改的首位，指出到2020年，基本建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度[2]。其中，基层首诊是指当居民有健康问题时，首先选择到就近的基层医疗卫生机构进行就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务[3]。基层首诊不仅可以方便居民就近就诊治疗，降低居民的医药负担，还可以合理分流患者，缓解综合医院和专科医院的诊疗压力，提高医疗卫生资源的优化配置[4]。由于就医观念的根深蒂固，我国居民不管疾病的严重程度，大多还是愿意首先到大医院就诊，造成基层医疗卫生机构“门可罗雀”，而大医院出现“人满为患”、“小病大医”现象[5]。学界关于基层首诊的相关研究主要集中在以本地户籍居民为调查对象。从已有文献来看，影响居民不愿意选择到基层首诊与基层医疗设备落后、基层医生技术水平低、不信任等因素有关[6-7]。此外，居民的年龄、有无医疗保险，受教育程度、经济水平等因素也对选择到基层首诊有影响[8]。然而，关于流动人口选择到基层首诊的情况及影响因素的研究却相对缺乏。截止2017年年末，流动人口仍占总人口的17.6%(共2.44亿人)[9]。尽管我国流动人口的规模正在进入调整期，大规模的人口流动在今后较长一段时期内仍是社会经济和人口发展中的一个重要现象。流动人口因其流动性较大、收入水平较低以及生活质量及居住环境卫生状况较差，导致其患病机会较多。流动人口基层首诊率低将阻碍我国分级诊疗制度的全面建立。因此，为了解流动人口的基层首诊状况及其影响因素，本研究基于2017年全国流动人口动态监测调查数据，分析影响流动人口基层首诊的影响因素，为促进和完善流动人口基层首诊服务政策的制定和实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究选取2017年全国流动人口卫生计生动态监测调查数据，调查于2017年5月在全国31个省(区、市)和新疆生产建设兵团共32个省级单位流动人口较为集中的流入地抽取居住在本地≥1个月、非本区(县、市)户口且2017年5月年龄≥15周岁流入人口作为调查对象，采取分层、多阶段、与规模成比例概率抽样方法进行流动人口动态监测抽样。本研究中筛选出最近1次患病(负伤)或身体不适情况的流动人口，并剔除了相关变量缺失的样本，最终有效样本数为82734人。

1.2 方法

通过选拔基层业务骨干作为调查指导员和调查员进行集中培训以确保能够准确和统一的理解调查内容。调查员直接访问被调查对象并填写个人问卷。本次调查问卷使用全国流动人口卫生计生动态监测2017年调查问卷中的个人问卷。主要内容包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、家庭月均总收入、户口性质、流动时间、流动范围、流入地区域、自评健康状况、是否患慢性病、是否参加医疗保险、居住地到最近医疗服务机构所需时间等。本文所指的基层医疗卫生机构包括本地社区卫生站、社区卫生中心和街道卫生院。是否患慢性病依据问卷中所设计的问题“您是否患有医生确诊的高血压或Ⅱ型糖尿病？”，只要患以上任意一种慢性病就认定为患慢性病，否则为无。

1.3 统计分析

本研究利用SPSS 25.0统计软件进行数据的描述和回归等统计分析。采用χ2检验进行单因素分析，采用二分类logistic回归进行多因素分析，以P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 样本基本情况

调查的82734流动人口中，男性41554人(50.2%)，女性41180人(49.8%)；平均年龄(36.52±11.23)岁，年龄范围为15～96岁，其中，15～24岁11026人(13.3%)，25～34岁32565人(39.4%)，35～44岁21431(25.9%)，45～54岁12837人(15.5%)，55～64岁3242人(3.9%)≥65岁1633人(2.0%)；在婚67902人(82.1%)，不在婚14832人(17.9%)；受教育程度方面，小学及以下14346人(17.3%)，初中35334人(42.7%)，高中或中专17976(21.7%)，大专及以上15078人(18.2%)；非农业户口18664人(22.6%)，农业户口64070人(77.4%)；家庭月均总收入≤5000元25323人(30.6%)，5001～10000元47149人(57.0%)，>10000元10262人(12.4%)；流动时间0～5年46221人(55.9%)，6～9年16346人(19.8%)，≥10年20167人(24.4%)；流动范围跨省40283人(48.7%)，省跨市28096人(34.0%)，市内跨县14355人(17.4%)；流入地区域为东部地区36973人(44.7%)，中部地区13857人(16.7%)，西部地区25974人(31.4%)，东北地区5930人(7.2%)；愿意落户32534人(39.3%)、不愿意落户29130人(35.2%)、没想好21070人(25.5%)；居住地到最近医疗服务机构所需时间≤15分钟69751人(84.3%)，>15分钟12983人(15.7%)；自评健康状况为不健康3535人(4.3%)，基本健康16030人(19.4%)，健康63169人(76.4%)；慢性病患者5656人(6.8%)，未患慢性病75288人(91.0%)，未就诊1790人(2.2%)；至少参加过一项医疗保险的有76346人(92.3%)，未参加过任何医疗保险6388人(7.7%)。

2.2 流动人口选择到基层首诊现状(见表1、表2)

表1 2017年流动人口最近一次患病(负伤)或身体不适就医首诊地点选择状况

表2 2017年不同特征流动人口选择到基层首诊情况比较

82734名流动人口最近1次患病(负伤)或身体不适时首诊选择到基层医疗卫生机构就诊的有15936人，仅占19.3%。12632人(15.3%)的流动人口首诊选择到本地个体诊所，13427人(16.2%)的流动人口首诊选择到本地综合/专科医院。25549人(30.9%)的流动人口选择去本地药店，首诊选择在老家治疗、本地和老家以外的其他地方分别占比为0.6%(493人)和0.4%(291人)，另外有14406人流动人口患病后却选择不治疗，占17.4 %。单因素分析结果表明，不同特征流动人口患病(负伤)后选择到基层首诊情况不同。不同年龄、婚姻状况、受教育程度、户口类型、家庭月均总收入、流动时间、流动范围、流入地区域、落户意愿、自评健康状况、是否患慢性病、有无参加医疗保险、居住地到最近医疗服务机构所需时间的流动人口之间差异有统计学意义(均P<0.05)。但性别对流动人口选择到基层首诊的影响未有显著的统计学差异(P> 0.05)。

2.3 流动人口选择到基层首诊影响因素二分类logistic回归分析(见表3)

以流动人口选择基层卫生机构首诊情况为因变量(0=否、1=是)，以年龄、婚姻状况等因素为自变量建立二分类logistic回归模型。结果显示(见表3)，除婚姻外，其他变量对流动人口基层首诊的影响均显著。首先，年龄≥65岁的流动人口更倾向于选择到基层首诊；农业户口流动人口选择到基层首诊的可能性是非农业户口就诊的1.169倍；学历为高中及中专、初中、小学及以下的流动人口选择到基层首诊的可能性是学历为大专及以上的流动人口的1.143倍、1.139倍和1.141倍；家庭月均总收入≤5000元和5001～10000元的流动人口选择到基层首诊的可能性是收入>10000元的流动人口的1.206倍和1.196倍。其次，流动特征方面，流动时间0～5年的流动人口选择基层首诊的可能性是≥10年的1.052倍；流动范围越小，选择到基层首诊的可能性越小。东部、中部和西部地区流动人口选择到基层首诊的可能性分别为东北地区流动人口的2.235倍、1.740倍和1.518倍；愿意落户的流动人口选择基层首诊的可能是不愿意落户流动人口的1.228倍。此外，自评健康状况为基本健康和健康的流动人口选择到基层首诊的可能性是不健康的1.241倍和1.317倍；患慢性病的流动人口选择到基层首诊的可能性是未患有慢性病流动人口的1.095倍；参加医疗保险的流动人口选择到基层首诊的可能性是未参加医疗保险的1.128倍；居住地到最近医疗服务机构所需时间≤15分钟的流动人口选择到基层首诊可能性是>15分钟的流动人口的1.256倍。

表3 流动人口选择基层首诊影响因素二分类logistic回归分析

3 讨论与建议

3.1 流动人口基层医疗卫生机构首诊现状

本研究结果显示，流动人口患病(负伤)后基层首诊率仅为19.3%，与2015年9月国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中分级诊疗试点工作考核评价标准中居民两周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%有显著差距[1]。这提示流动人口患病(负伤)选择到基层首诊意愿较低，基层医疗资源利用不足。

3.2 社会人口学特征、流动特征和健康需求是流动人口基层首诊的影响因素

本研究结果显示，年龄≥65岁的流动人口患病后更倾向于选择到基层首诊，这与汪曾子的研究结果相一致[10]。农业户口的流动人口相较于非农业流动人口更加倾向于选择到基层首诊，与田壮等人研究结果相一致[11]，这可能是因为农业户口的流动人口收入较低，患病后更愿意选择到费用较低且较近的基层首诊有关。流动特征方面，流动时间越长、流动范围为市跨县的流动人口选择基层首诊意愿较低，这可能与流动人口在流入地居住时间越长、流动范围越小对流入地基层医疗卫生服务更加熟悉有关。从流动地区来看，东北地区的流动人口相较于东、中、西部的流动人口选择基层首诊意愿较低，这可能与东北地区医疗卫生服务的可及性较低有关[12]。愿意落户的流动人口更倾向于选择到基层首诊，这可能与有落户意愿的流动人口更愿意主动去寻求与流入地居民一样优质的基本医疗卫生服务有关[13]。此外，自评健康状况为不健康的流动人口选择到基层首诊的意愿更低，这可能是因为：一方面对基层医疗卫生机构水平不信任，另一方面现行医疗保险制度允许患者自由选择医疗机构就诊有关。患有慢性病的流动人口更倾向于在基层首诊，这可能与慢性病患者因基层医疗机构就诊更方便，而大医院就诊等待时间较长有关。

3.3 社会经济地位、医疗保险和医疗服务可及性是流动人口患病后选择到基层首诊的重要影响因素

社会经济地位方面，受教育程度较低者更愿意选择到基层首诊，这与王颖研究结果相一致[14]。高收入者选择到基层首诊的意愿较低。其可能的原因：一方面与高收入流动人口的就医成本不受经济约束而扩大医疗选择权有关；另一方面与高收入流动人口更关注就医机构的医疗技术水平、医疗设备及服务质量有关。目前，我国基层医疗卫生机构存在医疗技术水平较低、医疗设备和药物配备相对不够完全、服务质量相对较差等一系列问题[15]，因而，高收入者更倾向选择医疗设备更好、医疗条件更优的大医院就诊。在医疗保险方面，未参加医疗保险的流动人口选择到基层首诊的意愿较低，这可能与未参加医保者缺乏支付医疗服务的能力、对基层医疗卫生机构不了解或医疗保险异地结算困难有关。医疗服务的可及性方面，居住地到最近医疗服务机构所需时间在15分钟以内，流动人口更容易选择基层首诊，这可能是因为流动人口患病后选择就诊地点会考虑医疗服务的可及性，在距离二三级医疗机构较远的情况下，更愿意选择离居住地较近且费用较低的基层首诊有关[16]。

3.4 建议

基层首诊是影响流动人口分级诊疗的重要因素，通过基层首诊使流动人口常见病、多发病患者得到连续、有效、方便的医疗卫生服务，从而提高流动人口的健康水平。为推动流动人口基层首诊的利用，建议如下。第一，政府应重点引导流动人口中高龄老人、低学历、农业户口等弱势群体到基层首诊，优化各区域内医疗卫生服务资源，尤其是加强东北地区基层医疗卫生机构的建设。第二，大部分流动人口来自经济欠发达地区，从事相对繁重的工作，收入较低者关注更多的是自身的收入问题而忽略疾病风险，只有当自身患重大疾病而无法支付昂贵的医疗费用时才会认识到医疗保险的重要性。本研究中流动人口的参保率仅为92.3%，与我国居民基本医疗保险覆盖率95.1%有一定的差距[17]，未参加医疗保险者一旦生病，将会给家庭带来沉重的经济负担。医疗保险是流动人口能够享有基本医疗服务的保障，是疾病风险共担的有效机制[18]。医保报销也是流动人口分级诊疗制度形成和完善的调节“杠杆”[19]。因此，一方面针对未参加医疗保险的流动人口，应提高医疗保险的流动性和扩大医疗保险的覆盖面，提高基本医疗服务和基本公共卫生服务对未参加医保流动人口的可及性。另一方面，应合理利用医疗保险的“杠杆”调节作用，通过分级诊疗的规范路径对不同层级的医疗机构实行差异化的流动人口医保报销政策，使流动人口参保者在基层首诊可享受一定比例的门诊医保报销待遇，从而增加流动人口患病后选择到基层首诊意愿。第三，应提高基层医疗机构慢性病管理的服务能力和医疗技术水平。鼓励专科医院专家到基层医疗卫生机构出诊或指导基层医务人员的医疗技术水平，努力提高医疗服务质量和医疗设备水平，改善基层医疗机构的就诊环境，吸引更多的流动人口选择到基层首诊。同时重点引导慢性病患者到基层就诊，并加强流动人口家庭医生签约服务中慢性病管理质量，为流动人口中慢性病患者选择在基层首诊提供有力条件。第四，应在流动人口相对聚集的社区宣传基层医疗卫生机构等候时间短、就诊流程相对简单等优点，增强流动人口患病后选择基层首诊的意愿。