基于相火理论的中药热熨对肝郁气滞型胆石症患者的影响

张清花 黄惠榕 危椠罡 许碧香 王玫 何书菊 姚梦丝

胆石症（cholelithiasis）是外科的常见病及多发病，中医属“胁痛”“黄疸”“胆胀”等范畴，其主要病因为情志失调、寒温不适、饮食不节或虫积等因素，从而导致胆失疏泄，胆之中清不降，湿郁化热，湿热久蕴，胆液久瘀不畅，煎熬胆汁，聚而为石[1]。《金匮钩玄》提出“凡气有余便是火”。肝为将军之官，肝内寄相火，肝失疏泄条达，则肝郁气滞化火。而气火内郁为郁热相火的发病基础[2]。目前治疗胆石症的方法主要有腹腔镜手术、溶石疗法、中医内外治疗等[3]，均有一定的临床疗效，但寻找一种舒适、无创、无痛的方法来改善胆石症患者的疼痛程度，提高患者对中医药疗法的利用度仍具有重要临床意义。中药热熨疗法作为一种传统的中医外治法，利用其温热之力使药物通过体表传达至经络、血脉之处，从而达到疏经活络、温里散寒、行气活血、止痛等作用[4]。兹以相火理论为基础，探讨中药热熨对肝郁气滞型胆石症患者疼痛、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）浓度、症状积分及中医症候疗效的影响，从而为该类患者的快速康复提供参考。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

本病的中西医诊断标准均参照《胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[3]。

1.1.1 西医诊断标准 （1）右上腹压痛、反跳痛，肝胆区叩痛（+），墨菲征（+），或肋下可触及肿大的胆囊；（2）具有胆囊结石特征性症状，即上腹部或右上腹剑突下持续胀痛、绞痛，伴有阵发性加剧，每次持续时间约为15～30 min，可向腰背部或右肩背部放射，使用止痛药可缓解。多在进食油腻食物后症状明显，可伴有恶心呕吐、发热、寒战，甚至黄疸等症状；（3）白细胞计数増高，可伴发热；（4）有腹胀、嗳气反酸、恶心呕吐等不适；（5）B超、超声内镜（endoscopic ultrasongraphy，EUS）、磁共振胰胆管成像、内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）检查：提示胆囊结石，或胆总管扩张、胆总管结石，或肝内胆管结石；具备上述项（2），并且符合（1）（3）（4）（5）中的任意2项者，即可诊断。

1.1.2 中医辨证标准 肝郁气滞证主症：（1）右胁胀痛，可牵扯至肩背部疼痛不适；（2）食欲不振；（3）遇怒加重。次症：（1）胸闷嗳气或伴恶心；（2）口苦咽干；（3）大便不爽。舌脉象：舌淡红，苔薄白，脉弦涩。证型确定：具备主症2项和次症1或2项，症状不明显者，参考舌脉象和理化检查。

1.2 纳入标准

（1）符合上述中西医诊断标准；（2）年龄40～60岁；（3）视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）≥1分，且右上腹疼痛区域皮肤完好无破损；（4）患者意识清楚，且能够有能力判断自身的疼痛，并能够配合作出疼痛评价。

1.3 排除标准

（1）经查实为有手术指征的急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆囊炎、胆囊穿孔合并弥漫性腹膜炎及急性坏疽性胆囊炎者；（2）妊娠期、哺乳期妇女；（3）精神疾病患者，合并严重的心、肝、肾等重要脏器的器质性疾病或有糖尿病者；（4）对此类药物有过敏史的患者。

1.4 一般资料

选取2019年11月—2020年6月在福建中医药大学附属人民医院普外科肝郁气滞型胆石症患者为研究对象。将入组的70例肝郁气滞型胆石症患者采用随机数字表法分为对照组和试验组，各组35例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会同意。研究对象均签署知情同意并自愿参加本研究。

表1 两组患者一般资料比较

表1 （续）

1.5 方法

1.5.1 对照组 对照组依据中医护理方案给予常规的治疗与护理，嘱患者饮食要清淡易消化，保持心情舒畅，不宜过于紧张激动，告知患者疾病相关知识，使其树立信心。保持病室环境整洁安静，光线适宜；嘱患者注意休息，注意劳逸结合。遵医嘱予以常规补液、解痉等治疗，解痉药物使用氢溴酸山莨菪碱注射液1 mL∶10 mg（生产厂家：成都第一制药有限公司，国药准字号H51021970），肌肉注射10 mg，每日1次，干预疗程为5 d。

1.5.2 试验组 在对照组常规治疗及护理的基础上，试验组患者在使用解痉药物前30 min进行中药热熨，具体方法如下：（1）将制吴茱萸200 g和粗盐200 g装入布袋（尺寸：20 cm×28 cm）内，在装好的药袋上喷洒少许水，放入微波炉进行加热处理，微波炉调至中高火加热3～4 min；（2）加热后药袋温度控制在60～70℃备用，取出使用前需要抖动布袋，使其充分混匀，可闻到辛香味；（3）在干预前，详细了解患者的资料、药物过敏史、皮肤情况、耐热情况等，温度视患者体质及耐热力而定，以患者有温热感、皮肤发红但不烫伤为准；（4）干预时，用干毛巾包裹药袋，用温控器测得温度在50～60℃，置于肝俞、胆俞、脾俞、大肠俞及右上腹部疼痛区域进行推熨5 min，推熨时进行上下提按，以打开腠理，引火外行，疏肝解郁，畅通气机；（5）待温度冷却至38～44℃时进行外敷；直接将冷却后的药袋放置于右上腹疼痛部位15 min，每日1次，每次干预时间为20 min。总疗程为5 d；（6）热熨注意事项：严密观察患者的皮肤反应，避免患者不适的发生，如发现过敏反应立即停止，并给予有效的处理，同时注意保暖。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[5]于干预前和干预后1、2、24、48 h及干预5 d后各采集记录1次，评分为0～10分，得分越高表明疼痛症状越严重。

1.6.2 C反应蛋白（C-reactive protein，CRP） 采集患者肘静脉血3 mL，37℃孵育30 min，在室温下将其离心，取上清液，分别于干预前和干预5 d采用全自动生化分析仪检测血浆C反应蛋白（CRP）。

1.6.3 中医症状积分 参照《中药新药临床研究指导原则（2002版）》[5]及《胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[3]中胆石症的主要临床症状，将其主症分为重、中、轻、无4级，对应的评分分别为6、4、2、0分；将其次症分为重、中、轻、无4级，对应的评分分别为3、2、1、0分。所有症状积分均在干预前及干预结束后各评估1次。

1.6.4 中医症候疗效评价 参照《中药新药临床研究指导原则（2002版）》[6]及《胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[3]进行中医症候疗效评价，临床痊愈：疗效指数≥95%，显效：疗效指数≥70%且＜95%，有效：疗效指数≥30%且＜70%，无效：疗效指数＜30%。疗效指数=（干预前症状积分-干预后症状积分）/干预前症状积分×100%。

1.6.5 安全性指标 观察并记录患者发生不良事件的情况，如皮肤过敏、水疱、感染等，计算不良件发生率，不良事件的发生率（%）=不良事件发生的例数/该组患者的总人数×100%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析，计量资料以（x-±s）表示，符合正态分布用t检验，不符合正态分布表示为 [M（P25，P75）]，用秩和检验；计数资料表示为n（%），用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料对比采用秩和检验。检验水准α=0.05，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者疼痛评分（VAS）比较

两组患者干预前后疼痛评分的组内比较，两组患者疼痛评分（VAS）较干预前均有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后两组患者疼痛评分（VAS）的组间比较，经正态检验结果（P＜0.05），故采取非参数Mann-WhitneyU检验分析，分别经干预1、2、24、48 h及干预后5 d，试验组的评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者干预前后疼痛评分（VAS值）比较 [分，M（P25，P75）]

2.2 干预前后两组患者CRP浓度比较

两组患者干预前后CRP浓度的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），故采取非参数检验分析，经过5 d治疗，两组患者的CRP浓度较治疗前均有所下降，且试验组的评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者干预前后CRP浓度比较 [mg/L，M（P25，P75）]

2.3 干预前后两组患者症状积分的比较

两组患者干预前后症状积分的组内以及干预后两组患者症状积分的组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。试验组干预前后主要临床症状积分差异有统计学意义，其中右胁部疼痛、痞满饱胀、情绪抑郁、嗳气恶心、厌油腻、肢倦乏力等主要临床症状差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组干预前后主要临床症状积分除嗳气恶心、口干口苦外，其余差异有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

表4 两组患者干预前后症状积分比较 [分，M（P25，P75）]

表5 两组患者干预前后各主要临床症状积分比较 [分，M（P25，P75）]

表5 （续）

2.4 干预后两组患者中医症候疗效评价比较

两组患者干预后的中医症候疗效评价经秩和检验，结果显示差异有统计学意义（P＜0.05），详见表6。

表6 干预后两组患者中医症候疗效比较（例）

2.5 安全性评估

本研究纳入的肝郁气滞型胆石症患者在临床治疗期间均未出现不良事件，提示中药热熨安全可靠。

3 讨论

3.1 中药热熨对肝郁气滞型胆石症患者疼痛的影响

本研究评价干预后1、2、24、48 h、5 d的VAS值，重复测量结果显示：VAS值的时间效应值差异有统计学意义，说明排除其他因素的影响，患者的疼痛感随着干预时间的推移而逐渐减弱，可能是因两组患者的干预均是建立在常规用药的基础上，尤其是解痉药物氢溴酸山莨菪碱注射液的使用，有效缓解了患者的疼痛。经重复测量分析后，本研究VAS值的处理效应值具有统计学意义，两组患者不同测量时间点和分组之间的VAS值也存在交互作用。原因可能是中药热熨的作用发挥了缓解患者肝郁气滞型胆石症疼痛的作用。

中医学认为胆石症患者发生疼痛的基本病机为肝络失和，其病理变化为“不荣则痛”和“不通则痛”[7]，西医则认为胆石症患者发生疼痛的主要原因与胆囊发生急性炎症和胆道结石发生嵌顿有关[8]。胆石症患者多有情志不畅，肝郁气滞，无法顺应肝的舒畅条达，故而肝郁化火，以致胆汁成分改变，胆汁代谢障碍，日久瘀滞，形成结石，可见胁痛、胸闷、遇怒加重等症状。《素问·血气形态篇》曰：“行苦志乐，病生于筋，治之以熨引；刺布衣者以火碎之，刺大人者以药熨之”，即用熨可使热气入内，驱散邪气，宣通经络，行气止痛，软坚散结等作用[9-10]。将中药热熨于肝俞、胆俞、脾俞、大肠俞及右上腹部疼痛区域引火外行，通过药物及温热的双重作用，将郁火传达至经络、体表血脉之处，从而达到理气散结，疏通经络，行气止痛的作用。张婷婷等[11]认为中药热熨法经药物和经络效应结合，可减轻胃肠吻合口术后患者腹部疼痛症状，以及陈世萍等[12]认为中药热熨治疗肝郁气滞型产后缺乳可有效疏通乳络，促进乳汁分泌，与本研究结果一致。

3.2 中药热熨对肝郁气滞型胆石症患者C反应蛋白的影响

血浆C反应蛋白是一种急性时相反应蛋白，其浓度在组织损伤、炎症或术后明显增加[13]。血浆C反应蛋白与机体炎性损伤有着密切的联系，机体炎症水平升高时，其CRP浓度相应上升；CRP上升时，机体的炎症也相应加重，故CRP在判断炎症水平及治疗上具有一定的参考价值[14]。胆石症患者伴炎症指标呈阳性主要因结石阻塞胆囊管，当胆囊管发生梗阻，则胆汁浓缩，以致高浓度的胆汁酸盐损害患者胆囊黏膜上皮，从而致炎症发生变化[15]。本研究结果显示，中药热熨干预对

肝郁气滞型胆石症患者有抗炎作用，与对照组相比，试验组治疗后CRP浓度明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能与中药热熨期间，通过热力的传导作用，扩张局部血管的扩展，使该部位血量增多，加速了代谢产物和炎症介质的分解，进而促进局部炎症的消散。同时，热力作用促使局部血流加快，使白细胞数量增多，并有助于促使白细胞释放蛋白溶解酶，使炎症得以局限有关。王福荣等[16]应用电热砭石温熨疗法干预风寒湿型肩凝症患者，结果也表明熨法可明显改善患者的关节功能，减轻疼痛及炎症反应。

3.3 中药热熨对肝郁气滞型胆石症患者症状积分及中医症候疗效的影响

肝郁气滞型胆石症病机多为肝气郁滞， 疏泄失常， 胆汁淤结，致其阻塞气血的运行、气机不畅，从而导致患者肝气郁结于中焦，脉络失调，影响胆汁疏泄，故可见右胁胀痛、可放射至右肩背部；肝气不得疏泄，脾胃运化功能失调，故可见不欲饮食、嗳气恶心等消化不良症状；肝失条达，气机阻滞，故可见肢倦乏力、困倦等疲乏症状[17-18]。本研究结果显示，两组干预前症状积分和干预后以及两组之间的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者的中医症候疗效评价比较差异有统计学意义（P＜0.05）。可见应用中药热熨干预治疗肝郁气滞型胆石症患者具有显著的疗效，可显著缓解患者右胁胀痛、痞满饱胀、情绪抑郁等主要临床症状。可能与中药热熨疗法可借助热力的作用，使吴茱萸的渗透作用加强，并可在局部法可局部蓄热，热能降低患者痛觉神经的兴奋性发挥镇痛作用，同时消除局部肌肉紧张有关。

综上所述，中药热熨可有效缓解肝郁气滞型胆石症患者的疼痛，有助于降低患者CRP水平，改善其中医症候表现，同时本研究结果为肝胆管结石中医护理方案后期标准制定提供了借鉴内容。但本研究纳入的研究对象较少，缺乏大样本统计数据，使研究结果具有一定的局限性，且试验只针对住院期间一周内的研究，未进行出院后随访，缺乏远期疗效的分析。希望在今后的研究中扩大样本量，增加出院后的随访，探讨肝郁气滞型胆石症患者出院后的生活质量及康复情况。