造口术后患者生活质量影响因素的Meta分析

吴宁宁 冉静 张佳玉 杜卫卫

结直肠癌是消化道肿瘤中常见的疾病，临床上主要表现为排便习惯的改变、出现大便不尽感、便中带血等[1]。据世界卫生组织统计[2]，结直肠癌在全球的发病率位居全球第三，2020年全球因结直肠癌死亡人数高达93.5万。对于中晚期患者，临床上常采取腹会阴联合直肠癌根治术[3-4]，即切除原有肛门，清扫淋巴结，并行结肠造口。但造口术改变了患者的以往的排便习惯[5]，且随着现代医学治疗模式不断转变，手术治疗的主要目的不只是为了延长生命，提升术后生活质量已是当前判断造口预后的一大指标[6]。多项研究发现，不同性别、年龄、造口类型等方面对肠造口患者生命质量上的影响依然存在不一样的结论。因此，本研究通过Meta分析方法评价肠造口患者生命质量的影响因素，从而对肠造口患者生活质量的影响因素作出最佳证据总结，为临床医护工作人员在对肠造口患者的护理提出科学、可行的方案。

1 资料与方法

1.1 纳排标准

1.1.1 纳入标准 （1）符合结直肠癌诊断的患者，患者的国家、地区、年龄、性别不限；（2）研究为结直肠癌造口术后相关生活质量结果分析，且原始文章中必须提及各个影响因素的生活质量得分；（3）有明确的反应生活质量结局的评价指标如欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷（The European O-rganization for Reasearch and Treatment of Cancer，EORTC-QLQ-C30）或简明健康调查问卷（the MOS item short from health survey，SF-36，SF-36）等量表，且可用来评估影响因素对生活质量的影响；（4）研究资料完整，数据库检索可获取全文；（5）语言限制英语或中文。

1.1.2 排除标准 （1）动物试验、系统综述、评论、会议等；（2）重复发表；（3）数据不全的文献。

1.2 检索策略

1.2.1 检索式 计算机检索PubMed、Embase、中国知网、万方及维普期刊数据库中有关直肠癌造口术后探讨生活质量影响因素的实证研究。英文检索词为（（（（Surgical Stoma*）OR（Colostomy））OR（Enterostomy））AND（（quality of life）OR（QOL）））AND（influence factors），中文检索词为（肠造口OR人工肛门OR人工造口OR肠造瘘）AND（生命质量OR生存质量OR生活质量），使用布尔逻辑符进行连接。检所时限从建库至2022年3月10日。

1.2.2 手工检索及追查参考文献 手工检索相关杂志，追踪查阅相关综述的参考文献，评估是否有更多符合标准的文献。

1.3 系统评价的方法

1.3.1 选择纳入的试验 将所有检索获得的文献导入Note express统一管理，去除重复后，由2名研究者独立阅读标题和摘要，排除不符合要求的研究，共同查对，对可能符合的研究进行全文阅读二次筛选。

1.3.2 质量评价方法 由2名研究者采用美国卫生保健质量和研究机构（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）建议的横断面研究质量评价标准[7]独立评价纳入文献的偏倚风险，若有不同意见则通过协商或请第3位研究者评判。

1.3.3 数据的提取 由2名研究人员分别按照数据提取表格进行数据的提取，从每个纳入的研究中提取：作者、年份、研究地区、患者人数、生命质量评价量表以及影响因素，若有分歧由第3名人员评判。缺乏的数据通过邮箱与作者联系予以补充。

1.3.4 数据的分析 采用RevMan 5.4软件进行数据分析[8]。采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）作为合并效应量，各效应量均要表明其点估计值和95%可信区间。通过Z（U）检验与可信区间法对其进行检验，检验水准为α=0.05。若I2≤50%时则各研究间异质性较小，使用固定效应模型；若I2＞50%，提示各研究间异质性较大，使用随机效应模型分析。进行敏感性分析进一步寻找异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索筛选结果

检索相关数据库共获取文献537篇，剔除重复后剩余447篇，阅读标题和摘要初筛后，对124篇可能符合的文献进行全文阅读，二次筛选剔除不符合纳入标准的109篇文献（其中，8篇非期刊论文，15篇其他研究类型，45篇未提及各影响因素得分情况，21篇研究对象不符，4篇结局指标不符，6篇无造口，10篇无法获取全文或数据不全），最终获得15篇[9-23]符合的研究。

2.2 文献基本特征及质量评价

从纳入的15篇文献中，可见目前影响肠造口患者生活质量的因素有多种。纳入文献的方法学质量评价等级从中到高不等。详见表1。

表1 纳入文献基本信息

2.3 Meta分析结果

对有报道各影响因素大于2篇及以上且分类相同的变量进行整和分析，结果显示，费用支付方式、是否渗漏、排便规律、造口并发症是影响肠造口患者生活质量的主要因素。本研究所分析的生活质量量表得分均与生活质量成正相关，分值越高提示其生活质量越好。Meta分析结果显示，费用支付方式为自费 [SMD=-0.21；95%CI（-0.39，-0.02）；P=0.03]，造口发生渗漏 [SMD=-0.34；95%CI（-0.44，-0.23）；P＜0.01]，排便不规律 [SMD=0.38；95%CI（0.24，0.51）；P＜0.01]，造口有并发症 [SMD=-0.69；95%CI（-1.01，-0.36）；P＜0.01]的患者生活质量较低。详见图1。

图1 Meta分析结果

2.4 敏感性分析与发表偏倚

敏感性分析使用逐一剔除法剔除文献，以造口并发症为结局进行分析，剔除吴越香等[15]的文献后，发现造口并发症的异质性由89%降到79% [SMD=-0.53；95%CI（-0.79，-0.27）；P＜0.01]，考虑到异质性的变化可能与该研究人群异质性有关。逐一剔除其他研究后，发现每项研究对合并效应量影响较小，说明本研究结果较稳定。因本研究单个结局分析的研究数量均小于10篇，所以没有进行漏斗图绘制。见表2。

表2 Meta分析结果

3 讨论

3.1 费用支付方式对生活质量的影响

本研究结果显示，费用支付为自费的患者生活质量较差。患者治疗费用的支出会增加其经济和心理负担。医保的推行大大减少了一部分患者因费用问题而影响就医，确保收治医院不因支付原因影响救治[24]。医疗保障关乎人民群众切身利益，建议各大综合医院完善医疗保障制度管理，医保高质量发展，就是提升人民的健康水平，保障社会和谐稳定。

3.2 是否渗漏对生活质量的影响

造口渗漏在一定程度上影响了患者的生活质量。研究报道[25]，肠造口患者有较高的渗漏率，肠造口排泄物腐蚀性强，持续渗漏会侵蚀周围皮肤，使得皮肤发红发痒。渗漏液不仅会影响造口患者的日常社会活动，亦会使患者感到焦虑、恐慌、自尊心受损，严重影响其生活质量。而目前我国没有规范化的底盘渗漏规范化管理制度[26]，建立并完善肠造口患者护理工作指引，通过降低造口底盘渗漏率，提高造口患者生活质量。

3.3 排便规律对生活质量的影响

能否尽早形成排便规律对造口患者的生活质量影响及其重要[27]。结直肠手术改变了患者原来的排便方式，对患

者身心造成严重影响。虽然造口术后无法做到完全自己控制排便，但通过饮食控制，规律生活，都可以使患者回归正常生活。临床上医务人员应指导患者正确饮食，三餐规律，避免摄入易产气的食物，增加膳食纤维的摄入，从而促进排便通畅。

3.4 造口并发症对生活质量的影响

研究表明[28]，肠造口并发症发生率为23.5%～67.5%。因此，造口术后的护理干预尤为重要。各大医疗机构应采用网络随访、电话随访、门诊随访等多种途径为患者提供连续性的护理服务和指导干预，预防各种并发症的发生。

3.5 小结

肠造口患者的心理和社会功能均易受到影响，医院管理者应完善医疗保障管理制度，医务人员应训练患者排便规律，采用多种宣教方式帮助患者了解疾病知识，做好患者的出院指导及家属的思想工作，定期复诊复查，从而预防造口并发症的发生。