免疫检查点抑制剂联合治疗晚期尿路上皮癌的研究进展

陈荧野 综述，姜 庆△，陈 勇 审校

(1.重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆 400010；2.重庆大学附属涪陵医院泌尿外科，重庆 408000)

尿路上皮癌(UC)是泌尿外科常见恶性肿瘤之一，每年全球新发及死亡人数分别为57.3万例与21.3万例[1]。在过去的10年中，联合治疗在UC领域的应用取得了飞速的发展。以往常用的联合方案是以化疗为基础的多种抗肿瘤药物联合策略，但化疗药物的短时效性、低耐受性及高复发率限制了该联合方案的应用。鉴于免疫检查点抑制剂(ICIs)作为新型抗肿瘤方案在UC领域显示出的独特优势，本文主要综述了基于程序性死亡受体1(PD-1)/程序性死亡配体1(PD-L1)抑制剂的新型联合治疗在局部晚期或转移性UC领域的临床试验现状，并对其前景进行了探讨。

1 ICIs联合传统治疗方案

1.1ICIs联合化疗 免疫治疗已成为多种晚期癌症的一线治疗方案，但由于肿瘤对机体免疫系统的抑制作用，单用免疫药物疗效有限。随后大量研究表明，化疗不仅可以通过细胞毒性杀伤癌细胞，也可通过多种途径激活免疫系统，二者的联合方案预示着晚期UC的治疗方向。IMvigor-130研究旨在评价阿替利珠单抗联合同期铂类化疗治疗晚期或转移性UC患者的优势。该研究结果显示，与单药组比较，免疫治疗联合化疗能适当延长患者无进展生存时间(PFS,8.2个月vs.6.3个月)及中位总生存期(OS,16.0个月vs.13.4个月)，其安全性与单药组的安全性一致[2]。而KEYNOTE-361研究结果显示，在一线铂类化疗的基础上加用帕博利珠单抗并不会显著提高疗效[3]，但在IMvigor-130研究的亚组分析中，与单药组比较，联合方案有效地改善了PD-L1高表达患者的OS(23.6个月vs.15.9个月)，提示应用免疫治疗联合化疗时需要筛选特定的获益人群。

1.2ICIs联合放疗 放射治疗(RT)与免疫治疗结合治疗恶性肿瘤是近期研究的热点。RT可通过免疫刺激作用诱导免疫原性细胞死亡，以及增加促炎症因子释放，上调Abscopal效应，进而促进CD8+T细胞积聚和活化，最终提高免疫治疗的应答率，同时放疗的免疫抑制作用也可上调癌细胞中PD-L1的表达，增强ICIs与RT联合治疗的临床疗效。但值得注意的是，长疗程放疗同样会消耗淋巴细胞，降低机体免疫效应[4]。在WILKINS等[5]进行的转移性膀胱癌的Ⅰ期试验中，RT联合应用帕博利珠单抗组客观缓解率(ORR)为44.4%，显著提高了抗肿瘤疗效，但仍需更多的研究去探索免疫治疗的最佳剂量和放疗的持续时间。此外，关于放疗的最佳剂量/分次、靶体积和照射部位等仍值得探讨。目前，正在进行的临床试验，如SWOG1806、KEYNOTE-992正在评估膀胱癌中阿替利珠单抗或帕博利珠单抗同步放化疗的临床疗效。

2 ICIs联合新型治疗方案

2.1ICIs联合抗体-药物偶联物(ADCs) ADCs末端结合有细胞毒性剂，可靶向癌细胞表面蛋白将细胞毒药物优先输送至目标细胞，使肿瘤细胞微环境快速达到有效药物浓度，减少全身分布，从而安全、高效的杀伤肿瘤细胞。

2.1.1靶向Nectin-4 Nectin-4是一种细胞黏附分子，在包括UC在内的多种癌症中高度表达[6]，靶向Nectin-4的ADCs药物Enfortumab vedotin(EV)于2019年11月被批准用于铂类化疗难治的晚期UC患者的二线治疗。近期研究人员试图评估EV与PD-1/PD-L1单抗相结合的可行性，结果显示，EV联合帕博利珠单抗治疗晚期UC患者ORR为73.3%，有15.6%达到完全缓解率(CR)，联合用药组与单独用药安全性相似，但有着更好的客观反映率[7]。该方案在抗肿瘤活性及安全性方面展现了良好的应用前景，该联合疗法的Ⅲ期试验正在进行中(NCT04223856,EV-302)。

2.1.2靶向人表皮生长因子受体-2(HER-2) 有研究发现，0～59%的UC患者存在HER-2基因的突变或扩增，0～89%的UC患者存在Her-2蛋白过表达[8]。靶向HER-2的维迪西妥单抗(RC-48)关键Ⅱ期研究(NCT03809013)显示，RC-48在64例晚期UC患者中的ORR达到50%，中位OS为14.2个月[9]。鉴于RC-48在晚期UC中的良好活性，国内研究者试图探究RC-48联合特瑞普利单抗治疗晚期UC的临床疗效，初步研究结果显示，32例转移性UC患者总ORR为75%，CR为15%，其中HER-2表达(3+)组ORR高达100%，HER-2表达(1+、0)组ORR分别为66.7%、50%，提示无论HER-2水平如何，免疫治疗联合ADCs药物都展现出较好的临床疗效[10]。作为国内研发的药物，特瑞普利联合RC-48或将明显改善国内晚期UC患者预后。而Ⅰb期研究DS8201-A-U105旨在探索靶向HER-2的新型ADCs药物Trastuzumab deruxtecan(也称为DS-8201a)联合纳武单抗治疗一线化疗后进展的晚期UC的疗效与安全性。该研究结果显示，HER-2过表达组ORR为36.7%，其中CR为13.3%，中位PFS及OS分别为6.9个月和11.0个月[11]。该联合方案对HER-2过表达的晚期UC患者的初步疗效确切，但需引起关注的是该队列组约75.3%患者发生了3级以上治疗相关不良反应，约23.5%患者应用DS-8201a后出现了间质性肺炎。因此，该联合方案在实际临床应用中需警惕不良反应的发生。2.1.3靶向滋养层细胞表面抗原(Trop-2) Trop-2在转移性UC中的表达率高达95%，而在正常组织中很少表达，因此Trop-2是局部晚期或转移性UC的理想靶点。Ⅱ期研究TROPHY-U-01队列1表明，靶向Trop-2的戈沙妥珠单抗(SG)在113例经铂类和免疫治疗进展的UC患者中的ORR达到27%，中位OS为10.9个月[12]。该研究队列3主要探讨SG联合帕博利珠单抗治疗转移性UC患者疗效，目前共入组41例铂类化疗后进展的可评价患者，其中位随访时间为5.5个月，ORR(34%)优于队列1，中位PFS为5.5个月，中位OS未达到[13]。总的来说，免疫治疗联合ADCs治疗晚期UC展示出了良好的抗肿瘤活性，但联合疗法同时也增加了药物不良反应，目前需要更多临床数据来支持该方案的推广应用。联合疗法将是未来的发展趋势，目前双ADCs药物(SG联合EV)联合应用于晚期UC的研究(NCT03869190)也在进行中。

2.2ICIs联合靶向治疗 靶向治疗主要通过干扰特定分子或分子靶点来遏制肿瘤的生长和扩散，然而基因不稳定性、肿瘤异质性及药物毒性仍限制了靶向治疗的使用。近期研究者试图探究靶向治疗联合免疫治疗的可行性。

2.2.1成纤维细胞生长因子受体(FGFR)抑制剂 T细胞反应是肿瘤免疫治疗起效的基础。UC可分为T细胞炎症亚型和非T细胞炎症亚型，后一种与FGFR有关，这为ICIs与FGFR抑制剂联合应用于UC提供了理论依据。有研究显示，与单独使用FGFR1-3抑制剂AZD4547相比，AZD4547加杜伐利尤单抗可轻度增加ORR(29%vs.20%)，但中位OS时间及中位PFS时间无显著变化[14-15]。提示加用FGFR抑制剂能克服部分UC患者对PD-1/PD-L1抑制剂的药物抵抗，但并不能改善UC患者的远期疗效，其原因可能与患者免疫微环境尚不明确有关，明确UC患者的内在免疫微环境机制将会拓展该联合方案的应用前景。

2.2.2聚ADP核糖聚合酶(PARP)抑制剂 PARP抑制剂主要通过增加新抗原暴露和T细胞浸润来放大DNA损伤，增加肿瘤突变负荷及促进肿瘤免疫启动。同时，PARP抑制剂的使用也可导致肿瘤细胞中PD-L1上调，导致肿瘤免疫逃逸。因此，研究者推测PD-1/PD-L1抑制剂联合PARP抑制剂可能提高晚期或转移性UC患者临床疗效。BISCAY试验评估了PARP抑制剂奥拉帕尼与杜伐利尤单抗联合治疗晚期UC的临床疗效，最新结果显示，联合用药组与杜伐利尤单抗联合安慰剂组有着相似的中位PFS时间[16]，提示PARP抑制剂尚不能增加杜伐利尤单抗单抗的活性，其原因可能与免疫活性环境改变有关。该研究同样指出，在应用了杜伐利尤单抗的DNA同源修复基因缺陷患者亚组中，加用奥拉帕尼组PFS延长了3.8个月。因此，未来可能需要更为精准的生物标记物来筛选可能获益的患者。

2.2.3多靶点酪氨酸激酶抑制剂(TKI) 仑伐替尼是一种TKI，其既可通过多种机制调节肿瘤微环境中免疫细胞功能，也可促进PD-L1泛素化降解，避免PD-L1抑制剂引起的PD-L1上调，从而实现与免疫治疗的协调效应。KEYNOTE-146研究入组了20例转移性UC患者，仑伐替尼联合帕博利珠单抗组ORR达25%，中位PFS为5.4个月，为其Ⅲ期研究提供了理论依据[17]。但后续的Ⅲ期研究(LEAP-011)结果显示，帕博利珠单抗联合仑伐替尼组与联合安慰组具有相似的PFS(4.2个月vs.4.0个月)与OS时间(11.2个月vs.13.8个月)[18]，该抗血管靶向药物联合免疫治疗似乎只能作为晚期UC后续替代治疗选择。

2.3双ICIs联合疗法 细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(CTLA-4)是CD28免疫球蛋白亚家族的一种抑制性受体，主要包括伊匹木单抗(Ipilimumab)、特雷木单抗(Tremelimumab)等。CTLA-4与PD-1/PD-L1有着类似的作用机制，但PD-1主要介导免疫应答的效应期，而CTLA-4介导免疫应答的启动期，同期阻断这2条免疫途径可能增强抗肿瘤活性。CheckMate032试验评估了纳武单抗联合伊匹木单抗治疗顺铂难治性晚期UC患者的临床疗效，研究结果表明联合治疗组ORR显著高于单独使用纳武单抗组(38.0%vs.25.6%)[19]，进一步长期随访结果显示，高剂量的伊匹单抗可增强抗肿瘤活性，且无明显药物毒性[20]。另一项Ⅱ期试验(DANUBE)结果表明，杜伐利尤单抗联合特雷木单抗治疗晚期UC患者中位OS为15.1个月(95%CI:13.1～18.0)，而化疗组为12.1个月(HR=0.85，95%CI:0.72～1.02;P=0.075)，而该联合用药组PFS时间低于单独化疗组(4.1个月vs.5.8个月)，提示联合用药模式在疾病进展初期疗效虽不如化疗，但具有较好的远期疗效。值得注意的是，该研究同样表明在PD-L1表达阳性的人群中联合用药组与杜伐利尤单抗组具有类似的中位OS(15.1个月vs.14.4个月)，但具有更高的不良事件发生率[21]。提示双免疫疗法虽然能增加抗肿瘤活性，但需要探索更准确的生物标记物来筛选特定人群及更周全的方案降低联合用药毒性，从而确定双免疫疗法在UC领域的潜在作用。

2.4ICIs联合吲哚胺2,3-双加氧酶1(IDO1) IDO1的过度表达可刺激肿瘤产生犬尿氨酸(色氨酸的中间产物)来抑制机体免疫反应，而PD-1单抗可上调IDO1表达，同时抑制PD-1和IDO1可能增强抗肿瘤疗效。有研究发现，30例接受IDO1抑制剂BMS-986205与纳武单抗的晚期膀胱癌患者ORR与疾病控制率(DCR)分别为37%和56%，其中7例达到了CR，显示出良好的临床疗效及可控的安全性[22]。该研究中PD-L1阳性表达组ORR为50%，提示PD-L1表达阳性的膀胱癌患者能有更好的获益。基于上述数据，研究者扩大研究了ICIs联合IDO1抑制剂的应用领域，有关帕博利珠单抗联合IDO1抑制剂Epacadostat应用于根治性膀胱癌切除术前的新辅助治疗、BMS-986205和(或)纳武单抗和(或)卡介苗治疗非肌层浸润性膀胱癌的研究正在进行中，研究结果同样值得期待。

3 潜在生物标志物

尽管基于免疫检查点抑制剂的联合治疗在晚期UC患者的全身治疗中疗效确切，但仅有部分患者能从中获益，开发潜在的生物标志物以达到晚期患者的精准治疗尤为重要。

3.1PD-L1表达 多项研究表明，PD-L1高表达与UC患者的不良预后相关，其是目前研究最为成熟的生物标志物。抑制肿瘤细胞中PD-L1的表达可增强免疫监测，并降低PD-L1引起的非免疫检查点功能。为探究PD-L1表达阳性的晚期UC患者是否具有更好的免疫治疗疗效，国内一项纳入2064例患者的荟萃分析表明，PD-L1表达阳性组在DCR、OS上均高于总体人群。但由于PD-L1检测平台、PD-L1高表达判读方法及判断标准的不同，不同研究结果差异较大，未来需要探索统一可靠的PD-L1检测方法来预测UC患者预后。

3.2肿瘤突变负荷(TMB) TMB被认为是预测UC免疫治疗的最普遍生物标志物，UC中EP300突变与较高TMB相关，并促进了抗肿瘤反应，预示着较好预后，提示EP300可用作预测免疫反应的标志物[23]。除此之外，与TMB相关微卫星不稳定及错配修复基因缺陷在预测UC免疫治疗疗效的研究也正在进行中。

3.3癌症基因图谱(TCGA) 膀胱癌可根据基因表达特征分为不同的分子亚型，其可能影响膀胱癌预后及治疗疗效。IMvigor210研究发现，所有TCGA亚型患者均对阿特珠单抗有明显应答，且管腔乳头亚型患者应答明显高于其他亚型[24]。有研究基于TCGA数据库构建了一项免疫相关基因对(IRGPs)风险模型用于预测膀胱癌患者预后，结果显示细胞外基质(ECM)、基质细胞和上皮间质转化(EMT)相关的基因集在高危人群中富集，预示着不良预后[25]。通过评估免疫参数(包括免疫细胞浸润、免疫检查点、肿瘤微环境、TMB等)与分子机制构建风险模型能更好精准化预测膀胱癌患者生存结局。

3.4长链非编码RNA(lncRNA) lncRNA广泛参与代谢与免疫的关键生理过程。有研究发现，基于缺氧lncRNA特征的风险评分可准确预测BC患者预后及化疗和免疫疗效，并与临床病理参数和免疫细胞相关[26]。另一项研究表明，5种自噬相关的lncRNA(LINC02178、AC108449.2、Z83843.1、FAM13A-AS1、USP30-AS1)与膀胱癌患者OS之间存在显著相关性，其基因富集分析表明高危组癌症和自噬相关通路显著富集，低危组免疫调节通路富集[27]。提示基于lncRNA特征可准确预测膀胱癌患者预后，但需要更多研究来证实lncRNA在真实世界的应用效果。

3.5循环肿瘤细胞(CTC)与循环肿瘤DNA(ctDNA) 肿瘤细胞扩散是肿瘤进展的关键步骤，UC患者体循环中存在一定数量CTC与ctDNA。一项纳入了30项研究共计2 164例患者的荟萃分析显示，CTC与较差的PFS、OS及肿瘤异质性显著相关[28]。提示CTC可作为判断UC患者预后的参考，更重要的是可用于新辅助化疗的治疗决策。ctDNA可立即反映肿瘤进展的阶段，并可在分子基础上实时连续监测疾病进展和治疗反应。但由于检测技术的不同、高昂的基因检测费用及临床证据的欠缺，ctDNA能否作为UC的潜在生物标志物仍在讨论中。目前迫切需要更多的基础与临床研究来验证循环生物标志物的潜在作用，以预测UC患者预后及指导个性化治疗。

4 小 结

免疫疗法彻底改变了晚期UC的治疗模式。目前研究表明，基于免疫治疗的联合方案在晚期UC的一线或二线治疗中疗效确切，尤其是与ADCs药物、靶向药物及化疗等相结合，均是未来探索的方向。但目前仍有部分问题亟待解决。首先，需要更多的基础实验明确联合方案作用的内在机制。其次，联合方案中药物使用顺序、药物剂量选择及不良反应的控制仍是值得关注的问题，需要更多临床研究去摸索。第三，需要可靠的生物标记物来预测抗肿瘤效应，目前PD-L1、TMB、分子亚型、lncRNA等多种生物标记物正在研究中，采用多种标志物的联合模型评分来指导免疫治疗的个体化研究也在同步进行中，晚期UC即将进入精准医疗时代。随着各种新型疗法的出现，基于免疫治疗的多药联合方案或将成为晚期UC的治疗新策略。