老年人CT 引导下经皮肺穿刺活检术的临床应用价值探讨

张有智 郝显华 赵空军 聂良良 张英龙 董都选 张春峰 杨智 黄松涛

随着老年人数量的不断增加,我国已跨入到了老龄化社会行列。根据统计调查分析,从2015 年开始我国人口就已经超过13.6 亿,而其中超过60 岁的老年人口数量达到了2.1 亿,占比十分庞大。随着老年人口的增加,随之而来的医疗保障问题也越来越严峻［1］。由于老年人身体各项机能退化,会导致各种慢性疾病相互影响,最终造成多种疾病的联合发作,严重影响老年人的日常生活质量。老年人肺部肿块及肺结节是临床常见的老年疾病,同时也是临床医学诊断工作中的一大难题。据有关文献报道,肺结节中恶性肿瘤的比率可高达 60%～85%［2］。所以提高老年肺结节的检出率是保障患者能得到及时治疗和医治病症的重要环节。CT 引导下经皮肺穿刺活检术作为一项有创的临床操作,常见的并发症有气胸(17%～35%)、咯血(4%～27%),罕见其他器官并发症如空气栓塞、肿瘤针道种植,严重并发症包括心脏骤停、休克、呼吸骤停、死亡等［3］。本课题着重研究老年人CT 引导下经皮肺穿刺活检术的技巧,以期提高穿刺活检诊断阳性率和准确率,降低并发症。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2012 年5 月～2019 年11 月诊治的390 例老年人肺部肿块及肺结节患者为研究对象,所有患者经影像学检查发现肺部存在病灶,且均采用纤维支气管镜活检及痰细胞学检查,最终难以确诊。男268 例,女122 例；年龄65～90 岁,平均年龄(68.51±7.36)岁；病灶最小0.8 cm×1.0 cm,最大8.2 cm×10.0 cm,其 中0.8～1.5 cm 30 例,1.6～2.0 cm 99 例,2.1～3.0 cm 100 例,≤3 cm 小结节病灶共229 例(58.7%)。主要临床表现为咳嗽及咳痰,部分患者发现痰中带血,并出现胸痛现象。

1.2穿刺前准备及注意事项 穿刺前需常规检查患者出凝血4 项,对患者进行身体指标检测,对患者的个人信息进行确认,并询问患者的病史,防止其他慢性病症的复发。对患者讲解手术过程并进行注意事项说明,同时在患者及家属的知情下签订肺穿刺活检知情同意书。经皮肺穿刺活检无绝对禁忌证,有以下一项者均列为穿刺相对禁忌证：①严重肺气肿、肺纤维化及肺动脉高压者,穿刺路径上有肺大泡者；肺功能测定第1 秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)小于预计值的70%者；②可疑肺内血管源性病变(如血管瘤、血管畸形、动静脉瘘)；③出、凝血机制异常者；④严重心功能不全、心律紊乱、6 周内发生心肌梗死者；⑤全身情况差,患者不能合作,有不能控制的咳嗽、近期大咯血者。

1.3检查方法 仪器；美国GE 公司Bright Speed 16 排螺旋CT 机；美国Cook、意大利普利塞、日本TSK18G、20G 半自动软组织切割活检针。主要操作方法 ：首先需明确病变位置,患者需行肺部CT 常规扫描,部分患者需行局部CT 增强扫描,了解穿刺针道与途经血管的关系,肿块性疾病增强扫描明显强化灶,决定穿刺层面。利用CT 机体表定位,确定穿刺点。穿刺前进行常规消毒,进行局部麻醉,选取合适的活检针,确定穿刺针进针角度和进针深度,当针尖达到病灶边缘时进针停止,进行胸部CT 扫描,<3 cm 的小病灶行多平面重建(MPR),确定穿刺针在肺内走行轨迹,确定好针尖位置后立即触发扳机弹出切割针完成活检。为增加检测准确性一般取材2 次。穿刺肺门病灶,用普利塞针,距离靶心1 cm 处抽出针芯,更换5 ml 注射器边进针边注射2%利多卡因2～3 ml 浸润麻醉,以防穿刺针触及支气管壁,引起剧烈咳嗽或咯血,导致穿刺失败(患者年龄较大者,可以用上海埃斯埃医械塑料制品有限公司生产的9 号加长15 cm 腰穿针进行麻醉)。然后取下注射器,套入针芯,扣动扳机取材。以上操作完成后可使用创可贴覆盖患者皮肤穿刺点,并同时进行肌肉注射,注射药剂包括酚磺乙胺10 mg、蝮蛇抗拴酶1 U,注射完成后患者需静卧10 min,之后进行CT 扫描,观察患者肺内是否存在气胸等并发症。后患者需卧床休息24 h、吸氧,如有不适,行胸片或 CT 复查。预防迟发性气胸,嘱咐患者术后吹气球或空饮料瓶,增加肺活量。穿刺标本用肉眼观察,组织结构长约1～2 cm,液性标本10～20 ml,分别送细菌培养和病理包埋。如为碎渣样组织,则需要重新穿刺。本组患者全部进行平稳呼吸训练,CT 扫描在自然呼吸状态下进行。部分咳嗽患者,术前给予可待因。凝血4 项不合格临床急需明确诊断者,术前、术中输血小板预防咯血。部分老年人耳聋,应调大对讲机音量。

1.4观察指标 分析病灶直径及穿刺深度与并发症的相关性；观察肺穿刺活检病理组织学诊断结果；观察并发症的治疗效果。

1.5统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示,相关性采用相关散点图分析。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1病灶直径及穿刺深度与并发症的相关性分析390 例患者均穿刺成功,成功率为100.0%,其中382 例患者一次穿刺成功,其余8 例患者行2 次穿刺,最终穿刺成功。通过相关散点图分析,气胸、咯血发生率与病灶直径呈负相关(r=-0.436、-0.341,P<0.05),与穿刺深度呈正相关(r=0.990、0.968,P<0.05)。见表1。

表1 390 例患者不同病灶直径、不同穿刺深度的气胸、咯血发生率［n(%)］

2.2肺穿刺活检病理组织学诊断结果 病理组织学诊断结果显示：恶性病变262 例,占67.2%,其中腺癌116 例、鳞癌93 例、小细胞肺癌26 例、转移癌5 例、神经内分泌癌4 例、肺腺鳞癌4 例、肺癌未分类10 例、多形性癌2 例、肉瘤样癌1 例、肺肌母细胞瘤1 例。良性病变128 例,占32.8%,其中慢性炎症84 例、肺结核26 例、肺脓肿3 例、肺梗死1 例、错构瘤1 例、非特异性诊断13 例。见表2。

表2 390 例患者肺穿刺活检病理组织学诊断结果(n,%)

2.3并发症的治疗效果 390 例患者中,共发生并发症55 例,占14.1%。其中包括气胸34 例(迟发型大量气胸6 例),给予胸腔闭式引流术及对症治疗后气胸吸收。最终剩余28 例为少量气胸,1 周后复查基本吸收。咯血21 例,占5.4%,对症处理后咯血自行停止。没有纵隔气肿、空气栓塞、死亡等情况发生。

3 讨论

在临床诊断中,肺部占位性病变是非常常见的问题,而其中最为关键也是具有难度的部分是获取组织标本进行病理学检查。CT 引导下经皮肺穿刺活检术在获取病理组织方面具有明显优势,在临床中已得到非常肯定的认可,常被用于肺部病灶诊断与鉴别［4,5］。老年人呼吸系统功能随年龄的增长而降低,研究老年人肺穿刺活检并发症与肺功能的关系显得很重要。老年人肺功能改变主要有：①肺组织的弹性纤维减少,结缔组织增加,肺弹性回缩能力减退；肺泡和细支气管扩张,肺泡总面积减少。②胸壁僵硬,心胸比值增大,胸腔容积减少,胸壁肌肉减少,脂肪增多,膈肌和肋间肌收缩力降低。上述形态学的改变,加之老年人听力下降,穿刺中不易配合,尤其是俯卧位呼吸不畅,均可导致老年人肺穿刺活检难度系数加大,气胸、咯血等并发症发生率增高［6,7］。本组课题通过390 例老年患者CT 引导下经皮肺穿刺活检术研究,扩大了适应证,减少了并发症。

穿刺针的长度选择需根据患者的实际病灶情况进行计算,在术前需根据病灶位置和是否存在肺气肿等信息进行判断,最终根据具体情况选择长度适合的穿刺针。决定穿刺体位的原则是患者舒适及方便穿刺,以人体自然卧位仰卧为最佳。上叶后段、下叶背段和内后基底段病灶按照穿刺三原则,一般应在俯卧位穿刺,俯卧位患者可能由于心情紧张,口鼻贴近头托而呼吸不畅,老年人、慢性阻塞性肺疾病和肥胖者更不易配合检查体位,导致穿刺难度加大［8,9］。作者对这几个部位的病灶采取仰卧位或侧卧位进针,穿刺针道虽然较长,但患者容易配合,穿刺完毕立即令患者俯卧或侧卧,使穿刺点处于最低位,减少气胸发生。其机理可能为：①肺下垂部分肺泡较小,处于所谓下垂性肺不张；②肺泡与胸膜腔压力梯度下降,使气体溢出停止或减少；③有气胸后肺落向下垂部分胸腔,脏壁层胸膜紧密接触,形成空气进一步外溢的屏障；④因纤维素沉积或血性液体针道聚集,使穿刺针孔封闭［10,11］。对于肺气肿肺功能测定FEV1/FVC 占预计值的70%左右者,术前吸氧30 min 或带氧气袋术中持续吸氧,可以减少气胸发生率。

综上所述,CT 引导下经皮肺穿刺活检术能有效协助老年人肺部肿块及肺结节的临床病症判断,具有很高的临床价值。

4 附病例报告

病例1：男,65 岁,查体发现左肺上叶前段0.8 cm结节,经左侧第3～4 肋间隙穿刺针过肺3 cm,无气胸。病理：免疫组化,低分化鳞状细胞癌。TTF-1(-),NapsinA(-),P40(++)(HEX10)。见图1,图2。

病例2：男,72 岁,咯血2 次,右肺中叶外段1.6 cm GGO 病灶,经右侧第2～3 肋间隙穿刺针过肺3.6 cm,病理：腺癌。见图3。

病例3：男,79 岁,咳嗽、胸痛2 周,右肺下叶后段3 cm 扇形结节,密度不均匀,侧卧位进针,穿刺针经右侧第10～11 肋间隙过肺2.8 cm,无并发症。病理：炎症改变。治疗后复查,病灶吸收。见图4。

病例4：男,66 岁,咳嗽、胸闷、气短3 月余,行气管镜检查失败。病理免疫组化：低分化鳞癌巣团,并见小块支气管及软骨；CT 符合中央型肺癌,管内型+管壁型。右肺主支气管腔内可见结节突起,增强扫描示支气管腔内肿瘤结节样强化,见图5。穿刺针经右侧胸腔积液及肺不张组织通过管壁达管内结节,见图6。