3.0 T 磁共振多序列成像在肛瘘诊断分型中的应用效果分析

王宇

肛瘘是肛管直肠周围软组织或周围间隙内发生病变的一种常见外科疾病,大多数肛瘘由直肠溃疡或术后伤口愈合不佳形成肛瘘或直肠下瘘管,迁延不愈严重影响患者生活质量［1］。手术治疗是肛瘘的主要治疗手段,而明确瘘管走行、内口位置以及瘘管与肛周肌肉间关系是保证手术效果的关键［2］。根据肛瘘结构类型、PARKS 分型［3］结合临床经验可将肛瘘分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型及复杂型,不同类型肛瘘处理手段有所不同,术前必须明确瘘管与括约肌关系。磁共振成像(MRI)具备极高的软组织分辨率,可多方位、多序列成像,作为一种非侵入型技术能对肛管正常解剖结构和肛周瘘管情况准确描述,常用于肛瘘术前诊断［4］。术后创口愈合不完全或术中未完全切除病变部位会导致肛周反复感染,并诱发复杂性肛瘘,而明确瘘管、内口数量及位置直接决定了瘘管切开术括约肌切开范围,是决定手术成效的关键［5］。有研究［6］指出,术前MRI 检测对手术准确性的帮助率高达79.8%,且术前MRI 诊断的患者术后复发率仅为12.8%。本研究回顾性分析2018 年2 月～2019 年12 月期间本院收治的64 例肛瘘患者临床及影像学资料,分析3.0 T MRI 检查肛瘘的准确性进行了。详情如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016 年1 月～2019 年12 月期间本院收治的56 例肛瘘患者作为研究对象,所有患者均经病理学检查和MRI 检测确诊。男32 例,女24 例；年龄18～75 岁,平均年龄(53.7±4.5)岁；病程6～360 d,平均病程(36.5±108.2)d。临床表现溃疡流脓、疼痛和皮温高,触诊疼痛,局部硬结。纳入标准［7］：首次入院就诊；行T2WI、T2WI 抑脂序列、T1WI 和DWI 检查；拟手术治疗。排除标准［8］：既往治疗史；血液系统疾病；严重肝肾功能异常；其他肛管病变。所有患者行MRI 检查前均签署知情同意书,无需肠道准备,瘘管内不放置导管或标记。

1.2检查方法 患者取仰卧位,平静呼吸后,用飞利浦Ingenia 3.0 T MRI 扫描系统,扫描范围从髂前上棘水平至股骨上段［9］,肛管长轴垂直横断面快速自旋回波T1WI 序列成像,TR/TE 为350 ms/12 ms,T2WI 抑脂序列TR/TE 为4000 ms/87 ms［10］,DWI 序列TR/TE 为5200 ms/90 ms,b 值取1000 s/m2,增强扫描选用T1WI flash 序列,TR/TE 为3.9 ms/1.89 ms,选用德国Bayer Schering 的浓度为0.5 mmol/L 的钆喷替酸葡甲胺作为对比剂［11］,注射速率为2 ml/s,选择层厚4 mm,选定视野200 mm×200 mm,选择矩阵256×512,同时行冠状面与矢状面增强扫描,扫描时间6～10 min［12］。

由3 名经验丰富的影像科医师对T1WI、T2WI、T2WI 抑脂序列、DWI 序列和增强扫描结果进行分析,观察肛瘘内口位置、数量和瘘管与内口走行、部位、特征、信号表现以及周围组织表现等,意见不一致者共同商讨并由主任医师做出最终诊断［13］,记录瘘管磁共振信号、肛瘘分型、瘘管与内口数量位置等信息,与手术情况进行比较。

1.3观察指标 分析肛瘘不同扫描序列影像学特征,比较不同序列显示肛瘘内口及瘘管的准确性。以肛瘘位置及走行结合Praks 分型和临床经验对肛瘘进行分型,并以截石位时钟法描述内口分布状况。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1磁共振图像病变信号特征 内口位于肛管3～9 点钟方向,呈现点状或条状,T1WI 序列磁共振图像与肌肉组织信号相似,T2WI 抑脂序列、T2WI 序列、DWI和增强扫描呈现为高信号,肛门内见连续性括约肌中断或水肿。T2WI 抑脂序列显示肛瘘内口脓液为点状或圆点状高信号,瘘管内液为条形高信号。瘘管于T1WI序列表现为条状低信号影,信号略低于肌肉组织信号,瘘管内存在液体,T2WI 序列和T2WI 抑脂序列呈现明显高信号,区别于纤维化高信号,T2WI 序列上瘘管局部纤维化呈现稍低信号,可与周围瘘管高信号区分,增强扫描未见强化。T1WI 增强后,图像可见明显管状强化瘘管,内口呈圆点状高信号。

2.2病变检查结果 经病理学检测和手术确认,56 例患者共有43 个内口和62 个瘘管。T1WI 序列显示36 个内 口(83.72%),53 个瘘管(85.48%)；T2WI 序 列显 示37 个内口(86.05%),55 个瘘管(88.71%)；T2WI 抑脂序列显示41 个内口(95.35%),59 个瘘管(95.16%)；DWI序列显示42 个内口(97.67%),60 个瘘管(96.77%)；增强扫描序列显示42 个内口(97.67%),61 个瘘管(98.39%)。DWI 对内口及瘘管的检测准确率与T2WI 抑脂序列对比,差异无统计学意义(P>0.05)。增强扫描序列对内口和瘘管的检测准确率与T2WI 抑脂序列及DWI 对比,差异无统计学意义(P>0.05)。增强扫描序列对内口和瘘管的检测准确率高于T1WI 序列、T2WI 序列,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3肛瘘分型及典型病例分析 根据肛瘘结构类型、PARKS 分型结合临床经验可将肛瘘分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型及复杂型。56 例肛瘘患者中括约肌间型12 例,经括约肌型14 例,括约肌上型7 例,括约肌外型6 例,复杂型17 例。

病例1：肛周右侧高位复杂型肛瘘。肛周右缘外括约肌外侧见条索状瘘管影,内口位于截石位9 点方向。外口位于截石位肛周右侧约8 点方向,瘘管沿括约肌外间隙向上走行,于右侧肛提肌下缘处分为两支。右支向上延伸突破肛提肌止于肛提肌上方,左支呈“马蹄形”向肛周左侧走行,止于肛周左侧约3 点方向。见图1。

图1 肛周右侧高位复杂型肛瘘

病例2：经括约肌型肛瘘。截石位肛周约7 点方向见管状异常信号,向上经7 点处穿肛门内外括约肌,向两侧延伸至肛周3～9 点方向。双侧肛提肌增厚。见图2。

图2 经括约肌型肛瘘

病例3：肛周右后方复杂型肛瘘。直肠下段肛管右侧旁及后方,截石位5～9 点方向见环形窦道影,T1低信号,T2 抑脂高信号,其内见条片状低信号(瘢痕组织)。窦道右侧分支于右侧括约肌外侧向上走行,穿过肛提肌达盆腔内,内口约位于截石位7 点方向。左侧支走行于左侧括约肌间隙内。见图3。

图3 肛周右后方复杂型肛瘘

3 讨论

肛瘘是临床常见的肛门直肠系统疾病,根据PARKS 分型及临床经验可分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型及复杂型等不同类型［14］,2000 年Jarmes 医院在PARKS 分型基础上根据磁共振征象进行了分型［15］：Ⅰ型,单线形括约肌内瘘；Ⅱ型,括约肌内瘘伴脓肿或伴继发性瘘管；Ⅲ型,非复杂性经括约肌瘘；Ⅳ型,经括约肌瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠瘘管；V 型,经肛提肌或肛提肌上瘘伴或不伴继发性脓肿口［16］。手术治疗是肛瘘的主要原则,减少肛门括约肌损伤以保护肛门功能同时保证彻底清除感染防止复发［17］。MRI 具备多序列成像和多平面成像的特点,对软组织分辨率较高,已经成为肛瘘临床诊疗的重要检查项目［18］。MRI 可明确病变范围及与括约肌的关系,判断病情累及范围及进展,显示肛管走行和区域特征,避免手术造成括约肌失禁［19］。内口位置直接决定了瘘管切开术中括约肌切开范围,是决定手术成败的关键,而常规磁共振扫描多难以准确判断内口位置,相关研究结果［20］指出抑脂序列扫描可使病变区域脂肪表现为低信号,内口壁和瘘管信号得到强化,可作为判断内口数量与位置的依据,为手术提供影像学参考。

既往研究证实,T2WI 抑脂序列对肛瘘早期诊断有较好的临床效果,其对液体具备高敏感性可清晰显示肛瘘内口和瘘管位置及数量,肛瘘内口脓液为点状或圆形高信号,而瘘管内脓液为条形高信号［21］。本研究中,经病理学检测和手术统计结果显示56 例患者共有43 个内口和62 个瘘管,3.0 T 磁共振多序列成像共发现42 个内口和61 个瘘管,准确率分别为97.67%和98.39%。磁共振多序列成像采用矢状位、冠状位和横位成像,保持肛管轴线与扫描线冠状位垂直,准确描述肛门内外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌结构和病变部位及范围,多序列扫描增加了检测准确性。T1WI 序列下肛管和内口组织呈现低信号,未能准确区分病变结构与肌肉组织。T2WI 序列瘘管和内口显示率水平较高,可作为肛瘘鉴别诊断的依据,但是图像清晰度差强人意,肛管周围间隙和括约肌高信号脂肪组织干扰下容易出现病变组织难以区分的现象。本研究中2 例复杂性肛瘘患者图像常规序列对瘘管显示满意度不佳,DWI 和增强扫描则能较为清晰的反映瘘管位置与走向,符合病理学结果,可联合诊断提高对病变检测的准确率和特异性。

本研究中,DWI 对内口及瘘管的检测准确率与T2WI 抑脂序列对比,差异无统计学意义(P>0.05)。表明DWI 对肛瘘的诊断准确率与T2WI 抑脂序列水平相当。对比DWI 与增强扫描序列结果,DWI 虽然在肛瘘内口显示率方面有较高的敏感性,但部分病例肛管周围可见数个圆形强化点,可能为静脉丛或肛管黏膜强化所致,与内口位置较近时容易混淆为多发内口,此外DWI 对肛管周围微细动脉无信号显现,可能存在降低内口诊出率的风险。下述情况建议实施增强扫描：T2WI 成像依赖脓液,患者肛瘘瘘管脓液不足成像效果不佳；括约肌间隙或坐骨直肠窝脂肪组织抑制不足,呈现瘘管诊断假阳性,借助增强扫描对管壁显示增强诊断准确性；术后瘢痕或显微组织在T2WI 和T1WI 呈现低信号难以鉴别,增强扫描强化瘘管壁,可鉴别。增强扫描对肛瘘内口与瘘管的显示有较高优势,活动性瘘管T1WI 信号为低信号,T2WI 为高信号,增强扫描后显像更好,管壁与小分支强化。术后瘢痕和纤维组织在T1WI 和T2WI 序列呈现低信号,有一定的鉴别难度,增强扫描后瘘管管壁强化,瘢痕与纤维组织仍为低信号,区分效果明显。本研究中,增强扫描序列对内口和瘘管的检测准确率高于T1WI 序列、T2WI 序列,差异有统计学意义(P<0.05)。研究结果与杨来华等［22］研究结果一致。

综上所述,3.0 T 磁共振多序列成像对肛瘘瘘管和内口有较高的显示率,可与增强扫描和DWI 等联合用于肛瘘术前准备,较好确定肛瘘内口和肛管位置、走向和病变位置及其周边结构等,为评估病情进展和术后恢复情况提供影像学资料。