神经导航辅助下钻孔引流术治疗中小量高血压脑出血的效果分析▲

徐英纳 陶振玉 许 兴 骆 杨 钱 进

(宣城市人民医院神经外科，安徽省宣城市 242000)

高血压脑出血是高血压病的严重并发症之一，致死率、致残率高，其临床治疗方法分为内科保守治疗和外科手术治疗。随着现代神经外科微侵袭和微创理念的不断发展，以及医疗器械、设备的不断更新，外科手术方式趋于多样化，展现了脑出血个体化治疗的多变性和复杂性。循证医学和单中心研究均表明，尽管微侵袭技术治疗颅内血肿仍存在争议，但相比于内科保守治疗和传统的外科手术治疗，其能获得更好的临床疗效和预后[1-2]。目前临床上对于脑内血肿(幕上出血)量20～40 mL(即中小量脑出血)患者的治疗尚存在争议，一般内外科治疗方法均可。神经导航辅助下钻孔引流术作为微侵袭技术之一，逐渐应用于临床。本文探讨采用神经导航辅助下钻孔引流术治疗中小量高血压脑出血患者的疗效，旨在为该类患者的治疗策略选择提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月至2020年12月我科收治的70例中小量高血压脑出血患者的临床资料。纳入标准：(1)高血压脑出血的诊断符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[3]中的相关标准，经影像学检查确诊为幕上脑内出血；(2)入院时年龄>40岁；(3)有高血压病史，颅内血肿(幕上出血)量20～40 mL(即中小量脑出血)；(4)术前常规实验室检查提示无绝对手术禁忌证。排除标准：(1)有脑疝的迹象；(2)有创伤或感染相关的表现；(3)有潜在怀疑的临床和放射学异常，如脑动脉瘤或动静脉畸形；(4)有系统性出血病因；(5)有预期寿命短于6个月的严重并发疾病，如高血压基底节出血等。根据治疗方式将患者分为钻孔组和对照组，各35例。其中，对照组男25例、女10例，年龄41～62(54.31±5.75)岁，出血量24～39(31.00±4.05)mL；钻孔组男23例、女12例，年龄42～64(54.97±6.21)岁，出血量21～38(31.28±5.31)mL。两组患者的性别、年龄、出血量等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均对治疗知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予调控血压、脱水降颅压、防治癫痫、神经营养、预防并发症、神经康复等常规治疗。

1.2.2 钻孔组 在对照组常规治疗的基础上采用神经导航辅助下钻孔引流术治疗。手术干预方法如下：术前行CT导航序列扫描，运用美敦力Trail plus神经导航工作站进行3D建模并设计穿刺路径和靶点，测量并记录血肿体积、靶点位置、穿刺路径。穿刺路径和靶点设计的基本原则：一般选取血肿中心为靶点，穿刺点依据血肿位置而定，尽可能避开重要功能区和血管，穿刺角度多与颅骨垂直，穿刺方向多与血肿长轴平行，若血肿形态不规则可对穿刺方向和角度进行微调，以使穿刺导管走行尽可能进入较多的血肿腔内。患者全身麻醉后进行头架固定，用导航软件Trace注册模式进行轮廓点描绘注册，按设计的手术策略标记穿刺点和手术切口。在导航棒引导下将10号硅胶脑室引流管按设定的穿刺路径置入靶点，如有血液流出或接10 mL注射器可轻柔抽吸出血液或血凝块则穿刺成功。术后接脑室引流器引流，若血肿以固态居多难以引流，则将20 000 U尿激酶溶入2 mL生理盐水中，从脑室引流器三通注入血肿腔，再用3 mL生理盐水冲管，夹闭引流管2 h后开放引流，动态复查CT，依据CT检查结果判断血肿引流情况，可多次注入尿激酶以促进血凝块溶解并引流，血肿残留小于10 mL时可考虑拔除引流管。

两组患者均定期复查 CT，了解颅内血肿吸收情况，住院期间进行神经功能康复评分，出院后通过门诊或电话随访了解患者神经功能康复情况。

1.3 观察指标 (1)钻孔组患者的手术相关指标：记录手术介入时间、手术时长、术中出血量、术后血肿清除率、术后导管拔除时间、术后短期意识障碍改善情况、术后肢体功能状态改善情况、术后并发症发生率。其中，术后血肿清除率=(术前血肿量-术后拔管前血肿量)/术前血肿量×100%；术后短期意识障碍改善情况：评估术前及术后3 d格拉斯哥昏迷指数评分(Glasgow coma scale，GCS)变化，术后3 d GCS评分较术前增长视为有改善，记录增长的GCS分值；术后肢体功能状态：评估术前及术后1周的肌力变化，计算肌力改善率(肌力改善率=术后1周肌力改善患者例数/总例数×100%)；术后并发症包括术后再出血、感染、褥疮、癫痫等。(2)脑中风神经功能缺损情况：采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分[4]，从意识水平、眼球运动、视野、面部肌力、上肢运动、下肢运动、肢体协调、感觉功能、语言、构音、视觉等方面评价两组患者入院时、入院后3周、入院后3个月、入院后6个月的脑中风神经功能缺损情况。各个项目均分为3～5个等级，评分范围0～42分，评分越高提示患者的神经功能缺损越严重。其中，0分表示神经功能正常或趋近于正常，1～4分为轻微中风，5～15分为中度中风，16～20分为中重度中风，20分以上为严重中风。(3)日常生活活动能力：采用日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)量表[5]，从排便、洗漱、进食、活动、穿衣、上下楼梯等方面评价两组患者入院时、入院后3周、入院后3个月、入院后6个月的日常生活活动能力情况，总分0～100分，评分越高提示患者的日常生活活动能力越好。其中，100分为生活能自理，60～99分为基本能自理，40～59分为需要协助，20～39分为需要很大协助，20分以下为完全依赖。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差 (x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例数(n)和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 钻孔组患者的手术相关指标 钻孔组患者入院后手术介入时间为(3.06±2.03)d，手术时长为(29.69±7.38)min，术中出血量为(13.66± 4.27)mL，术后血肿清除率为(80.23±12.33)%，术后导管拔除时间为(3.11±1.49)d，术后GCS增长(3.17±1.25)分，术后1周肌力改善率为65.71%，术后发生再出血1例、癫痫1例，无感染和褥疮发生，并发症发生率为5.71%。

2.2 NIHSS评分比较 两组患者入院时的NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者入院后3周、3个月、6个月的NIHSS评分均较入院时低，且钻孔组患者入院后3周、3个月的NIHSS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，而两组患者入院后6个月的 NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的NIHSS评分比较 (x±s，分)

2.3 ADL评分比较 两组患者入院时的ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者入院后3周、入院后3个月、入院后6个月的ADL评分均较入院时高，且钻孔组患者入院后3周、3个月的ADL评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，而两组患者入院后 6个月的ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的ADL评分比较 (x±s，分)

3 讨 论

脑出血是高血压最严重的并发症之一，其起病急、进展快、致死率和致残率高。脑出血损伤脑组织功能的主要机制：血肿占位效应造成机械压迫损伤和血肿渗出分解产生的化学产物造成细胞毒性反应，后者在影像学和临床上主要表现为颅内血肿周围的水肿带。理论上，外科手术清除血肿以减轻占位效应和减少继发性细胞毒性反应对于保护患者的脑功能和促进康复有积极意义，但手术不可避免地造成脑组织和血管的副损伤及并发症，其危害可能超过原发血肿的病理损害，这也是选择外科手术还是内科保守治疗存在争议的原因。随着神经外科微侵袭理念和微创技术的发展，手术治疗在保护脑出血患者脑功能方面的效果得到提高，其改善患者预后的优势亦逐渐显现。Choo等[6]研究指出，对于出血量在20～30 mL、最初GCS评分在13分以上且未累及内囊的基底节区出血患者，立体定向导管抽吸血肿比药物保守治疗能带来更显著的早期运动功能康复获益。龚良等[7]研究发现，与内科保守治疗相比，采用神经导航辅助下穿刺抽吸血肿治疗中小量高血压脑出血，治疗2周及3个月后患者的肢体瘫痪改善率和功能恢复率均明显升高。张海泉等[8]分别于发病前、发病后3个月，利用磁共振弥散张量成像对采用神经导航下钻孔引流术治疗和内科保守治疗的脑出血患者患侧/对侧的各向异性值比率进行检查，比较两组患者皮质脊髓束损伤分级的差异，同时采用NIHSS对患者的神经功能改善情况进行评分，结果显示神经导航下钻孔引流术治疗高血压脑出血的临床疗效较保守治疗更高。

本研究纳入的患者均在入院1周内完成手术，结果表明，入院后3周、 3个月，钻孔组的NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组(均P<0.05)，这可能与手术引流出血肿可以减轻占位效应和血肿周围的水肿反应相关，但入院后6个月两组患者的NIHSS评分和ADL评分差异均无统计学意义(均P>0.05)，分析其原因可能与本组病例的血肿量有关，中小量的出血患者一般均能度过脑水肿期，经过6个月的治疗血肿均可完全吸收，脑神经组织自身修复后造成的后遗症较轻。而相对于中小量出血，大量出血患者采用内科保守治疗的预后欠佳。我科基本以内镜或显微镜下开颅手术治疗大量出血患者，比较手术和保守治疗效果的意义不大。唐小虎等[9]对神经导航辅助下穿刺血肿引流、小骨窗开颅显微血肿清除、大骨瓣开颅脑内血肿清除3种手术方式的手术指标、术后并发症及神经功能预后情况进行比较，结果显示：采用神经导航辅助下穿刺血肿引流治疗的患者手术时间及住院时间最短，术中失血量最少，肺部感染发生率最低，预后最好；而大骨瓣开颅对大量出血和脑疝患者比较适宜，对降低脑出血患者的近期死亡率比其他手术方法具有优势。神经导航辅助下血肿穿刺抽吸置管引流属于微创手术范畴，切口小、出血少、对脑组织和血管的副损伤小，在一定的条件下，相对于传统开颅血肿清除术，其具有精准、简单、有效和安全的特点[10-12]。同属微创范畴的CT定位下钻孔穿刺，无论是硬通道穿刺针碎吸还是软通道引流，其穿刺的精准度均低于神经导航辅助下钻孔引流，而且硬通道穿刺亦可能造成硬膜或脑皮层血管损伤出血。有研究[13]表明，相对于CT定位穿刺血肿，神经导航辅助下钻孔引流的引导效果更理想，手术时间、导管拔除时间和住院时间均更短，术中出血量更少，血肿清除率亦明显增高。而与有框架的立体定向手术相比，虽然导航辅助的精准度会有降低，但导航穿刺过程中的路径可在导航仪上模拟并实时显示，这是立体定向靶点盲穿不具有的优势。本组采用神经导航辅助下钻孔引流术治疗中小量颅内血肿患者，手术时长仅为(29.69±7.38)min，出血量少，术后尿激酶溶血后血肿清除率大多在80%以上，术后并发症的发生率低(5.71%)，且患者术后短期意识状态均较术前改善，其短期肢体功能亦有部分缓解，可以降低因意识障碍和肢体功能障碍引起肺部感染和褥疮发生的概率。

尽管导航辅助血肿穿刺术在精准度和减轻损伤度上有着明显的优点，但其缺点亦同样突出，主要体现在穿刺通道出血和影像漂移导致的穿刺偏差。导航穿刺血肿不能进行血肿的可视清除，不能进行止血，而术中的抽吸亦可能造成脑组织或血管损伤，术后血肿残留率高，从而需借助尿激酶进行溶血排空，术后再出血的概率亦较高。新兴的神经导航联合内镜手术治疗脑出血同时具有可视性好和精准度高的优点，其临床疗效良好，血肿清除率高，并发症较少[14-15]。而对于穿刺手术不能止血的弊端，Luh等[16]在神经内镜通道手术中采用局部注射流体止血材料的方法，有效解决了狭小空间内的渗血情况，同时缩短了手术时间。此外，目前对于手术时机的选择亦有争论，理论上超早期(发病3～6 h内)清除血肿，对防止血肿毒性产物释放造成继发性脑损害的效果最好，但超早期手术的再出血概率明显升高，目前多倾向于早期(发病6～24 h内)进行手术干预。但手术时间的选择与患者意识状态和家属的配合度亦有重要关联，本组多例患者入院时的意识状态良好，出血量亦不多，家属要求保守治疗，在治疗过程中患者意识障碍加重，复查CT提示脑水肿明显，予以导航穿刺血肿引流+尿激酶溶血后患者的意识障碍明显改善，甚至影像学检查亦显示血肿造成的水肿带在术后有明显消退。说明即使超过最佳手术时机，在病情进展的过程中进行手术干预亦能使出血患者的意识状态和脑功能得到改善。

综上所述，采用神经导航辅助下钻孔引流术治疗中小量高血压脑出血安全有效，创伤小、精度高，能在短期内促进患者神经功能恢复，提高其日常生活活动能力。