鱼刺导致大网膜包裹性脓肿合并腹直肌脓肿一例

邓龙廉 孙海滨 田永静 邬靖宇 恩日乐图 冯海平 王腾祺

患者，女，79岁。因间断性右下腹疼痛7天，于2020年12月6日入院。病人于7天前无明显诱因出现右下腹部间断性胀痛，无腰背部放射痛，无发热、畏寒，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，有排气、排便。腹部彩超检查提示右下腹炎性包块伴积脓，其内可见条状强回声，予以抗炎、补液治疗后腹痛症状无明显缓解；1天前腹痛加重，仍然没有发热、恶心或呕吐等症状。无厌食和体重减轻的病史，无呼吸、心血管和泌尿系统症状。体格检查：体温：36 ℃，脉搏82次/分，血压：127/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸19次/分，正常面容；腹软，右下腹压痛及反跳痛明显，右下腹可触及约8cm×5cm的表浅包块，肿块边界欠清，活动度差，触痛明显，局部皮肤无红肿。辅助检查：血常规示白细胞16.2×109/L，中性粒细胞百分比77.5%，超敏C反应蛋白127.9 mg/L，血红蛋白96 g/L，血小板计数598×109/L。体表肿物彩超检查提示右下腹探及多个混杂的无回声区，总范围66 mm×33 mm×64 mm，内见一直径约2 mm条状强回声影，考虑脓肿合并异物可能性大(图1)；腹部增强CT检查提示回肠局部肠壁增厚，增强扫描明显强化，局部突向右侧腹壁，右侧腹直肌见团块状稍低密度影，大小约3.4 cm×5.2 cm，增强扫描呈环形强化，考虑右侧腹直肌脓肿(图2)。诊断为腹壁脓肿、阑尾周围脓肿， 于2020年12月7日行超声引导性下经皮腹壁脓肿穿刺引流术，腹痛缓解不明显。于2020年12月11日行全腹腔镜探查+腹壁脓肿切开引流术，术中未见阑尾及周围异常，见大网膜粘连包裹于右下腹前壁形成约6 cm×5 cm的肿块，钝性+锐性分离并仔细探查肿块，见一根约4 cm×0.2 cm鱼刺嵌插于肿块与右腹直肌间(图3)，取出鱼刺并将大网膜肿块及部分大网膜一并切除，术中仔细探查肠管，未见肠壁穿孔及其他异常。术后病理：纤维脂肪组织急慢性炎细胞浸润，伴化脓性炎(部分大网膜、腹壁包块)。围术期内未发生并发症，术后常规抗感染治疗(术后第3天拔引流管)，于术后第6天康复出院。术后追问病史，病人于1个月前曾食用鱼肉，但无吞入鱼刺的记忆经历。术后电话随访6个月，无腹部脓肿及其他并发症发生。

图1 体表肿物B超：右下探及多个混杂的无回声区，内见一直径约2 mm条状强回声影

图2 全腹部CT增强扫描： 右下腹内软组织密度影(黄色箭头)及右侧腹直肌内团块状稍低密度影(蓝色箭头)，内部连续多个层面可见点状高密度影(红色箭头)；A、B、C分别为横轴位、矢状位、冠状位

图3 腹腔镜下见鱼刺嵌插于右腹直肌脓肿与大网膜包裹性脓肿之间

讨论异物摄入时有发生，但异物所致肠穿孔是种少见的并发症，其发生几率约为1%，多由薄而锋利的异物所致，其中鱼刺是最常见异物之一。回盲交界处肠道成角大及有回盲瓣阻碍，使得异物通过困难，故回肠远段最易发生穿孔[1]。鱼刺所致肠道穿孔仅依靠病史及临床表现常难以正确诊断[2]。

超声对浅表肿物内的鱼刺具有一定的诊断价值，常表现线状高回声后方伴声影；超声检查具有高灵活性、低成本、无辐射、可对腹部有症状区域进行多角度重复观察的优势[3]。当病人肥胖、鱼骨位置深、肠道气体干扰严重时会导致超声诊断能力降低[4]。CT检查显示鱼刺最敏感，是寻找体内鱼刺首选的影像学检查[5]。

摄入鱼刺后，无症状者或症状轻者可采取保守观察；对于保守效果不佳或已发生穿孔者，手术治疗是必要的。现有研究表明，腹腔镜手术较开腹手术更能充分地探查腹腔，具有切口小、术后疼痛轻、住院时间短的优势[6]。在全腹腔镜视野下可更细致地检查肠管、分离探查脓肿以及取出异物更加准确而不损伤其他组织。术中未发现肠道穿孔，根据术中粘连包裹的回肠末段、鱼刺及脓肿的位置，我们猜想穿孔应发生于回肠末端。鱼刺的存在是脓肿保守治疗效果不佳的原因，手术取刺是最佳选择。