峡部扩大切除+患侧中央区淋巴结清扫术在长径≤1 cm甲状腺微小乳头状癌中的应用

万江洋 封紫玉 甄林林

甲状腺乳头癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)属于甲状腺肿瘤中最常见的一种头颈部恶性肿瘤[1-2]，其中肿瘤长径≤1cm的被称为甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)[3]。PTMC发病率较高，占甲状腺癌的90%，且多发于30～50岁人群，其中女性占比偏高[4]。PTMC的病程发展缓慢，恶性程度低，但易转移至颈部淋巴结[5]。针对PTMC的治疗，在治疗疾病本身的情况下，尽量降低复发率与淋巴结转移率是手术中医师们要注意的一大重要问题[6-7]。目前，临床上手术是PTMC病人的主要治疗方式，但手术切除范围以及淋巴结清扫区域等问题仍存在争议[8]。2018年我国甲状腺癌诊疗规范建议，PTMC病人可行峡部扩大切除术，但是否进行中央淋巴结清扫术尚有争议[9]。本研究分析164例PTMC病人临床资料，探讨峡部扩大切除与中央淋巴结清扫术治疗的意义。

对象与方法

一、对象

2015年1月～2017年1月在我院就诊的PTMC病人164例。根据手术方法分为观察组与对照组。观察组90例：男性47例，女性43例，年龄25～55岁，平均(46.17±5.28)岁，单侧病变52例，双侧病变38例。对照组74例，男性36例，女性38例，年龄24～54岁，平均年龄(44.28±5.18)岁，单侧病变46例，双侧病变28例。本研究通过院伦理委员会协会批准。

纳入标准：年龄>18岁；经颈部、甲状腺超声与活检确诊为PTMC；甲状腺微小乳头状肿瘤长径≤1 cm，无结旁脂肪间隙消失、周边强化及中心液化坏死；肿瘤位于甲状腺内，无腺外侵犯；淋巴结变硬且检测结果呈阳性；规律随访、临床资料完整。排除标准：颈侧区域淋巴结转移；合并髓样或其他类型甲状腺癌；合并良性甲状腺疾病；肺部等其他组织远处转移；身体状况不耐受；非首次进行甲状腺手术；有放射线接触史；肿瘤侵犯神经；患有精神疾病；处于妊娠期或哺乳期。

二、方法

1.治疗方法： 对照组：全麻后，仰卧位，将肩部垫高。于病人胸骨上切迹上方2 cm处做6～10 cm横切口(切口外缘至患侧胸锁乳突肌外缘与健侧胸锁乳突肌内缘)，分离皮瓣，暴露甲状腺，结扎并切断甲状腺下动脉以及中静脉，剥离甲状腺后外拉暴露峡部，分离峡部与气管，行患侧甲状腺腺叶切除+峡部切除。观察组：病人全麻后，仰卧位并将肩部垫高。同对照组相同位置做切口，分离上下皮瓣，充分暴露甲状腺，结扎结扎并切断甲状腺下动脉以及中静脉，外拉甲状腺以暴露峡部，用血管钳分离峡部与气管，行患侧甲状腺腺叶切除+峡部切除+患侧中央区淋巴结清扫术(清除气管表面、胸骨上窝、腺体周围及食管旁沟淋巴结)。两组手术中均采用喉返神经监测仪(美敦力神经监护仪NIM-3.0，美国美力敦公司)对喉返神经进行实时监测。手术结束后，止血缝合伤口，放置引流管。根据病人情况给予病人口服适量甲状腺素片。

2.观察指标：(1)术中情况统计：手术时间、失血量及住院时间。(2)咽部与声音情况：于手术前与手术后1周进行分析，根据咽部反流症状指数量表(RSI)，病人依据自身咽喉状况完成表中9项调查，并在0～5分打分，0分表示完全没有该症状，5分表示该症状非常严重，将各项评分相加，最终得分越高提示症状越明显；根据嗓音障碍指数量表(VHI)评分，表中分为功能、生理和情感3个部分，每部分10道题，病人依据自身声音情况对生活的影响完成调查，并在0～4分打分，0分表示无影响，4分表示总是有影响，总分40分，最终得分越高提示嗓音障碍越严重。(3)术后并发症发生率：包括喉返神经损伤(出现声音嘶哑、失声、呼吸困难或饮水时呛咳等症状)、低钙血症(血钙浓度<1.1 mmol/ml)、甲状腺旁腺功能低下[10]。(4)随访：术后每3个月进行电话随访，对比两组病人术后6个月、1年复发率、1年淋巴结转移率与5年生存率。

三、统计学方法

结果

1.两组病人手术情况统计：两组病人失血量与住院时间无明显差异(P>0.05)；观察组手术时间长于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.两组病人手术前后咽部与声音情况：手术前与手术1周后，两组病人RSI评分无显著差异(P>0.05)，手术1周后两组病人的RSI评分均低于手术前(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人手术前后RSI评分

手术前与手术后1周，两组病人VHI的各项评分无显著差异(P>0.05)，手术1周后两组病人的VHI的各项评分均低于手术前(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人手术前后VHI评分

3.两组并发症发生率比较：两组病人暂时性喉返神经损伤发生率、低钙血症发生率与甲状旁腺功能低下发生率均无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较(例，%)

4.两组病人预后比较：观察组的6个月复发率、1年复发率和1年淋巴结转移率均低于对照组(P<0.05)；观察组5年生存率高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组预后比较(例，%)

讨论

PTMC的发病率为1.0%～9.2%，虽然术后一般预后良好，但复发率较高，严重影响病人的生命健康[11]。过去的几十年间，由于诊断技术落后，PTMC常被误认为是甲状腺结节或囊肿，近年来随着诊断技术的不断发展，PTMC的发病率呈上升趋势[12-13]。手术是PTMC病人首选的治疗方式，但由于手术涉及到需尽可能保护喉返神经以及甲状旁腺，因此对于手术切除区域、是否进行淋巴结清扫以及清扫范围仍存在较大争议，一般情况下建议结节直径≥5 mm时行同期淋巴结清扫治疗，但对于保护喉返神经和甲状旁腺较困难的病人，可以适当保守地清扫中央区[14-15]。因此本研究探讨峡部扩大切除+中央区淋巴结清扫术治疗的意义，以期为临床治疗PTMC提数据支持。

本研究结果显示，与行患侧甲状腺腺叶切除+峡部切除手术相比，观察组的手术时间较长，但两组病人失血量并未增加，住院时间也未延长。中央区中央区淋巴结清扫术需在患侧甲状腺腺叶和峡部切除后对气管表面、胸骨上窝、腺体周围及食管旁沟淋巴结进行全面清扫，因此手术耗时较长[16-17]。但中央区淋巴结清扫无需扩大创口，并且手术中会进行良好及时的止血，因此不会导致失血量增加[18]。本研究中，观察组和对照组病人的RSI与VHI评分无明显差异，说明行中央区淋巴结清扫术对病人伤害较小，不易引发病人不适感。吴国洋等[19]研究显示，经舌下前庭行甲状腺切除与中央区淋巴结清扫术后，病人无明显不适感。本研究中，观察组暂时性喉返神经损伤发生率、低钙血症发生率与甲状旁腺功能低下发生率与对照组无明显差异。安祥等[6]系统性评估了行中央区淋巴结清扫术并未增加喉返神经损伤发生率与永久性低钙血症发生率，认为与单独切除患侧肿瘤相比，结合中央区淋巴清扫术不仅可以降低局部复发率，而且不会增加并发症发生率，这与本研究结果一致。本研究还发现，观察组的6个月复发率、1年复发率和1年淋巴结转移率均低于对照组，且随访发现，观察组病人3年生存率高于对照组。PTMC极易发生淋巴结转移，转移的主要位置是中央区域淋巴结，因此对中央区淋巴结清扫术的实施极为重要[20]。在我国PTMC诊断与治疗中国专家共识中提出，在不伤害候返神经与甲状腺旁腺功能的前提下，可以进行患侧中央区淋巴结区清扫[21]。既往研究显示[22]，针对4 573例PTMC病人进行荟萃分析，发现约有33%的病人出现中央区淋巴结转移，需进行二次手术。但由于初次手术造成的瘢痕使组织黏连度增加，二次手术极易损伤喉返神经及甲状旁腺，除此之外二次手术对病人的心理也会造成极大打击，因此在初次手术中进行中央区淋巴结清扫是极其必要的[23]。孙福良等[24]研究显示，行中央淋巴结清扫术的病人6个月内复发率为0.0，12个月内复发率为3.33%，并且淋巴结转移率也仅为3.33%，降低了PTMC病人复发率。

综上所述，相比与仅切除患侧甲状腺腺叶与峡部，患侧甲状腺腺叶切除+峡部切除+患侧中央区淋巴结清扫术的实施对长径≤1 cmPTMC病人手术时间更长，但失血量并未显著增加，并且该手术方案在降低复发率的同时不增加并发症发生率，可以提高病人生存率，是一种可靠的安全性较高的手术方法。但本研究选取的病例资料数目有限，结果可能存在偏倚，仍需扩大样本量进行后续验证和补充研究。