莫西沙星在成人术后感染中的应用现状

于宝腾

（天津市人民医院，天津 300121）

术后感染是主要的医院获得性感染形式，不仅延长了住院时间，增加医疗费用，也是影响预后、增加病死率的重要原因。不同的手术部位，感染发生率和病死率不同，若患者能得到早期诊断与及时有效治疗，则会大大降低感染率。术后感染的发生不仅与患者自身因素有关，还与围术期相关因素有关［1］，而术后抗菌药物的使用可大大降低感染的发生率。

莫西沙星是第四代氟喹诺酮类抗菌药物，属8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药物，其抗菌谱广，抗菌活性强，不良反应少，可用于革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌等感染［2］。其构效关系中，7位阿扎双环明显提高对革兰阳性菌的抗菌活性，尤其是肺炎链球菌；8位甲氧基作用于拓扑异构酶Ⅱ和Ⅳ，对左氧氟沙星耐药菌株仍然有效；1位环丙基保持了抗革兰阴性菌活性。莫西沙星对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌、耐酸菌和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌等具有广谱的抗菌活性。《中国手术部位感染预防指南》［3］中指出，莫西沙星作为第四代喹诺酮类药物，在呼吸科、眼科、外科等临床上得到广泛应用，取得了良好的临床疗效。本文将近几年国内外莫西沙星在术后肺部感染、术后腹腔感染、术后眼部感染、术后胸腔感染、术后颅内感染、术后皮肤感染方面的临床相关研究做一综述，为临床提供参考。

1 术后肺部感染的应用

术后肺炎的发病机制是多因素的，大多数术后肺炎病例是由革兰阴性菌的需氧细菌引起的，包括假单胞菌、克雷伯氏菌和肠杆菌等［4］，最常见革兰阳性菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌［5］。莫西沙星比其他氟喹诺酮类增加了抗厌氧菌作用，治疗肺部感染疗效显著。

1.1 食管癌患者术后肺部感染 目前食管癌的根治方法仍以手术为主，而术后肺部感染是其较为常见的并发症，发病率居高不下，因此，食管癌患者术后肺炎是食管癌切除术后可能出现的严重预后问题［7］。食管癌术后肺炎可导致额外疼痛、延长住院时间和呼吸衰竭，这些不良事件可能导致早期复发或死亡。抗生素的正确选择可有效控制肺部感染的进程，加快手术愈合，而抗菌药物的干预可在保证安全性的情况下最大限度地提高抗感染效果，缩短病程［8］。

陈勇杰等［9］为探究莫西沙星对食管癌术后肺部感染的临床疗效，将食管癌术后肺炎患者随机分成三组，分别给予莫西沙星、舒巴哌酮、左氧氟沙星治疗，比较三组的临床疗效以及细菌清除率和安全性。结果莫西沙星组、舒巴哌酮组、左氧氟沙星组对改善各种症状均有效果，有效率分别为93.42%、88.57%和74.19%；细菌清除率分别为92.75%、92.06%和70.18%；不良反应率为6.58%、4.29%和20.97%；结果表明莫西沙星临床疗效高于左氧氟沙星，与舒巴哌酮的疗效相当；对于菌落的清除效果较好，不良反应轻微，且莫西沙星组织穿透性较强，对难治性耐药性菌株也有明显疗效，安全性能较高。郑晓峰等［10］为考查莫西沙星在食管癌患者行食管切除术后肺部感染方面的临床疗效，将术后并发肺部感染患者随机分为三组，给予莫西沙星（A组）、头孢哌酮舒巴坦（B组）和左氧氟沙星（C组）治疗，比较三组综合疗效、病原菌清除率和安全性。结果A、B两组总有效率和病原菌清除率均显著高于C组（P均<0.05），A、B两组之间差异无统计学意义（P>0.05）;A、B两组不良反应发生率均低于C组，但三组间差异无统计学意义（P>0.05）。结果表明莫西沙星在控制术后肺部感染方面疗效显著，与头孢哌酮舒巴坦相当，均优于左氧氟沙星。

侯晓琼等［11］为考查莫西沙星与左氧氟沙星治疗全麻术后肺部感染的效果，将100例全麻术后肺部感染患者随机分成研究组（50例）和对照组（50例），两组性别年龄相当，对照组静脉滴注左氧氟沙星，200 mg/次，2次/d，用药疗程为7 d；研究组静脉滴注盐酸莫西沙星，400 mg/次，1次/d，用药疗程为7 d。治疗结束后，分别对比临床疗效，细菌清除率及不良反应率。结果研究组总有效率为94.0%，对照组为76.0%；研究组菌株清除率为92.3%，对照组为70.0%；研究组不良反应发生率为6.0%，对照组为18.0%；差异均具有统计学意义。结果表明，盐酸莫西沙星治疗全麻术后肺部感染效果更佳，不会对患者肝功能带来显著损伤，安全可靠，可在临床应用。

1.2 颅脑术后坠积性肺炎 坠积性肺炎是颅脑术后常见的并发症，坠积性肺炎的致病菌多为革兰阴性菌，其发病隐匿性强，病程长，治疗困难，使其成为临床医生研究的主要课题之一［12］。目前临床以β-内酰胺类或氟喹诺酮类抗生素抗感染治疗为主，辅以化痰、对症治疗［13］。坠积性肺炎具有对常用抗菌药物不敏感、治疗效果欠佳的特点［14］，因此抗菌药物的使用尤为重要。

吴亚利等［15］为考查莫西沙星治疗颅脑术后坠积性肺炎的临床疗效，将全麻下进行常规手术且术后9～17 d发生坠积性肺炎患者随机分成两组（治疗组和对照组，各15例），治疗组在常规治疗基础上给予莫西沙星注射液静脉滴注，0.4 g/次，1次/d；对照组则给予注射用头孢曲松，4.0 g/次，1次/d；两组疗程均为14 d。观察两组药物在治疗颅脑术后坠积性肺炎方面的临床疗效。结果治疗组痊愈率为46.67%，总有效率为86.67%；对照组痊愈率为13.33%，总有效率为53.33%，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组发生不良反应发生率为13.33%，对照组发生率为6.7%。结果表明莫西沙星临床疗效优于头孢曲松，安全性好，且莫西沙星不良反应小，停药后不良反应症状消失，可作为治疗颅脑术后坠积性肺炎的一线用药。

1.3 神经外科的术后肺炎感染Wang等［16］报告了1例神经外科术后恢复良好但肺炎症状恶化的患者，传统经验抗菌治疗无效后，术后24 d鉴定为人型支原体。该支原体是引起肺部症状的主要病原体。实验证明人型支原体对环丙沙星耐药，但对莫西沙星和多西环素敏感，因此，治疗改为多西环素（100 mg/次，口服，2次/d）联合莫西沙星（400 mg/次，静注，1次/d）。8 d后患者体温逐渐下降，胸腔积液明显吸收。入院后33 d继续服用多西环素（100 mg/次，口服，2次/d）联合莫西沙星（400 mg/次，静注，1次/d）治疗7 d。1个月后，脑CT检查未见异常，胸部CT显示肺部炎症明显吸收。结果表明，莫西沙星联合多西环素在神经外科术后肺炎感染的临床疗效显著。

2 术后腹腔感染中的应用

术后腹腔感染（PIAI）是腹腔感染一个重要类型，约占总腹腔感染的8.5%［17］，可导致全身炎症反应综合征和脓毒血症，乃至多器官功能障碍综合征［18］。其病死率居高不下，研究显示其治疗失败率为68.3%，住院死亡率高达40.8%［19］。PIAI往往是多菌感染，流行病学调查研究显示，在PIAI患者中，大肠杆菌和粪肠球菌是最常见的菌种，其次是金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、脆弱芽孢杆菌群、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌［20］。专家组提出一旦明确存在医院获得性腹腔感染，应尽早给予抗菌药物，早期经验性抗菌药物首选广谱抗菌方案，应基于耐药菌流行情况选择合适的抗菌药物［21］，但有时候经验性抗生素的使用往往疗效较差，这就要求临床医生需要了解当地病原学的流行趋势，有针对性地使用抗生素。对于PIAI患者，应评估患者感染肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐药革兰阴性杆菌和念珠菌的风险，使用广谱抗生素对患者进行初步的经验性治疗［22］。

莫西沙星作为一种新型广谱抗菌药物应用于腹部手术后合并感染的患者，具有组织渗透力强、生物利用度高、作用时间长、不良反应少等优点［23］。

李晨等［24］为考查莫西沙星对行腹部手术后患者血糖的影响，将腹部手术后伴有血糖增高患者（37例），随机分为治疗组（21例）和对照组（16例）。治疗组静滴莫西沙星0.4 g/次，1次/d，用药5～7 d；对照组静滴左氧氟沙星0.4 g/次，1次/d，用药5～7 d，观察治疗前后抗感染作用、血糖及炎症消退情况。结果显示，治疗组和对照组用药前后白细胞变化差异有统计学意义（P＜0.05），莫西沙星抗感染作用强于左氧氟沙星，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。莫西沙星对血糖无影响，左氧氟沙星对血糖略有影响，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；莫西沙星组抗感染治疗后，炎症消退时间平均为（3.5±2.0）d。对照组经氧氟沙星抗感染治疗后炎症消退时间平均为（5.5±2.0）d，用药后炎症消退情况两组相比，莫西沙星消炎作用强于左氧氟沙星。结果表明，莫西沙星对糖尿病患者的血糖不产生明显影响，但对外科术后引起的感染有明显抑制作用，可推荐作为感染合并糖尿病患者的首选用药。

3 术后眼内感染中的应用

眼内炎是白内障手术的严重并发症，可能会导致严重的视力下降，其患病率约为0.128%，玻璃体内注射抗生素加或不加玻璃体切除术是眼内炎的主要治疗方法［25］。多项研究表明，引起眼内炎的主要病原体是革兰阳性菌，凝固酶阴性葡萄球菌是引起眼内炎最常见的单一病原体。万古霉素虽然可用于治疗由革兰阳性菌引起的眼内炎，但由于预后较差，越来越多的患者对万古霉素不敏感或者有较强的耐药性。有研究表明，莫西沙星对术后眼内炎是安全和有效的［26］。

Agarwal等［27］为考查莫西沙星治疗急性白内障术后眼内炎的有效性和安全性，将52例术后6周内出现白内障眼内炎患者（有既往眼部疾病或治疗史患者除外），玻璃体内注射莫西沙星0.1 ml（0.5%莫西沙星滴眼液），1次/48 h，共2次，观察眼内炎的缓解或疾病恶化情况，比较治疗前后视力≥0.5和0.1的患者数量和治疗前后视力。结果显示，50例（96.15%）眼内炎完全消退。患者就诊前有8例（15.38%）视力≥0.5，13例（25%）视力≥0.1；术后3个月有41例（78.85%）视力≥0.5，49例（94.23%）≥0.1。且术后3个月时患者平均视力敏锐度由0.755改善至0.307。所有患者对玻璃体内莫西沙星均无过敏反应。结果表明，玻璃体内注射莫西沙星治疗急性白内障术后眼内炎效果良好且安全有效。

Mitchell等［28］为考查莫西沙星治疗急性眼内炎临床疗效，将有眼内炎的患者随机分成研究组和对照组，研究组接受莫西沙星治疗，对照组未接受莫西沙星治疗，结果显示，术后非感染性并发症发生率差异无统计学意义，急性眼内炎发生率研究组显著低于对照组，接受莫西沙星治疗的患者感染几率降低约2.5倍。结果表明莫西沙星可有效降低术后眼内炎的发生率。莫西沙星不仅在单独用药方面表现独特的优势，在联合用药方面也有很好的临床疗效。

Suzan等［29］为考查前房注射0.1%莫西沙星联合结膜下注射4 mg曲安奈德预防白内障超声乳化术后感染的疗效，将1 000例超声乳化术后的患者分为研究组（500例）和对照组（500例），两组在年龄、术前眼压（IOP）和中心黄斑厚度（CMT）方面无显著差异。研究组术后前房注入0.1%莫西沙星0.4 ml联合膜下注射4 mg曲安奈德。对照组术后局部应用0.5%盐酸莫西沙星和0.1%地塞米松滴眼液4次/d，共30 d。分别在术后1 d、1周、1个月和3个月检查4次前房反应，测量3次眼压，最后一次测量CMT。结果显示，用不同的预防方法该临床试验研究中两组人群均无眼内炎病例发生。术后1 d，研究组前房细胞显著低于对照，而术后1周、1个月和3个月两组间无统计学差异。术后3个月，两组间眼压和中心黄斑厚度无明显差异。对照组炎症发生率为9.6%，研究组为4%。对照组术后1个月时有2.4%患者眼压升高≥10 mmHg，显著高于研究组（0.8%）。结果表明，白内障术后联合应用前房内莫西沙星和结膜下曲安奈德可有效预防感染和炎症，并且大多数（480例）患者不需其他任何外用药物，为患者节省了成本，并帮助无法实施局部用药的患者降低并发症几率和依从性差的患者术后不良药物反应。

4 术后胸腔感染中的应用

深部胸骨伤口感染是心脏手术后的一种可怕并发症，尽管进行了及时和积极的手术干预并给予了充分的抗菌药物，但发病率为0.9%~1.9%，病死率为25%~75%［30］。人型支原体纵隔炎的报道主要发生在冠状动脉旁路移植术和心肺移植术后，很少发生在主动脉瓣置换术和室间隔缺损闭合术后［31］。人型支原体是引起纵隔炎、深部胸骨伤口感染［32］和血液培养阴性心内膜炎的病原体［33］的罕见原因。

Myers等［34］报道了1例有心脏手术并发症的患者，该患者由非典型细菌人支原体引起的升主动脉移植物感染，并伴有纵隔炎，有高血压和右锁骨骨折病史，因急性A型夹层接受升主动脉置换术，术后16 d胸骨开始松动，裂开，并再次行钢丝胸骨闭合手术。术后22 d患者显示炎症参数升高，开始使用亚胺培南和万古霉素经验性抗生素治疗，但患者持续发热，计算机胸部断层扫描（CT）显示中度心包积液和双侧胸腔积液。术后27 d胸骨再次松动，并在手术伤口处发现脓性分泌物，开始第一次清创术。术后32 d确定人型支原体感染。患者改用莫西沙星联合多西环素治疗。第一次清创术后28 d，培养呈阴性，胸骨封闭。术后67 d出院，情况稳定，康复情况良好，无局部或全身感染体征。停用抗生素16个月后，患者仍无症状。结果表明，莫西沙星在治疗人型支原体纵隔炎效果良好。

5 术后颅内感染的应用

颅内感染是神经外科手术后常见的并发症，据报道其发生率低于10%，且在术后3～7 d发病率较高。感染主要由革兰阳性菌引起，可表现为硬膜下脓肿、脑脓肿、脑室炎或脑膜脑炎［35］。近年来，神经外科术后引起颅内感染的病原菌的流行病学发生了变化。革兰阴性菌呈明显增加趋势，多重耐药或广泛耐药鲍曼不动杆菌也呈逐渐增加趋势［36］。人芽孢杆菌颅内感染在新生儿中很常见，但在成人颅脑手术后很少见。由于人芽孢杆菌没有细胞壁，革兰染色无法观察到。此外，人芽孢杆菌培养的困难增加了临床检测的挑战，导致临床误诊率高。因此，临床医生在获得致病结果前往往根据自身经验对患者进行治疗，可能会忽略非典型病原体的感染，从而延误患者的诊断和治疗，增加住院时间和费用［37］。

Yang等［38］考查了莫西沙星联合多西环素治疗颅内术后感染的临床疗效，报道了1例脑膜瘤切除术后感染患者。该患者术前术后均使用头孢硫脒预防感染，病变切除后，术后3 d患者出现发热，体温38.3℃。实验室研究显示，白细胞计数为14.8×109/L，中性粒细胞计数为89.5%。调整方案，抗生素换成了头孢哌酮舒巴坦，患者持续发热，术后6 d改用美罗培南和去甲万古霉素。术后12 d通过检测脑脊液微基因测序后确认为人芽孢杆菌感染。患者接受了最大剂量的抗生素（美罗培南和利奈唑胺）治疗，但效果欠佳。由于人芽孢杆菌缺乏细胞壁，其对作用于细胞壁的β-内酰胺和糖肽抗生素具有耐药性，但对抑制DNA复制的喹诺酮类药物和干扰蛋白质合成的四环素敏感。将抗生素改为莫西沙星0.4 g/d，联合多西环素0.1 g/d，治疗2周后患者体温恢复正常，无不良反应。结果显示，莫西沙星联合多西环素在人芽孢杆菌感染中疗效好，安全性性高。

6 术后皮肤感染的应用

手术后伤口感染、皮肤脓肿和糖尿病足感染是最常见的复杂皮肤和皮肤结构感染（cSSSIs），几乎90%的感染被评为中度或重度。皮肤和皮下软组织是细菌感染的常见部位，细菌感染大多为微生物的混合感染，抗生素的治疗是最常见的治疗手段之一。目前皮肤感染需要广谱的抗生素治疗，莫西沙星具有高渗透性，能很好地穿透肌肉、皮下脂肪组织和炎症性水疱液，不仅对能够覆盖复杂性和非复杂性皮肤和皮肤组织感染的常见病原体如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等有效，对于细菌性皮肤感染也有较好的治疗效果。

Bogner等［39］为探究莫西沙星在治疗复杂皮肤和皮肤结构感染（CSSSI）的有效性、安全性和耐受性，将术后皮肤感染的患者随机分成两组（研究组和对照组），其中研究组给予莫西沙星序贯静脉/口服治疗，静脉注射400 mg/次，1次/d，连续用药3 d，后改用口服400 mg/次，1次/d，连续用药7 d，共用药10 d；对照组仅接受莫西沙星静脉治疗，静脉注射400 mg/次，1次/d，连续用药10 d。结果研究组93.2%的患者在随访时症状完全消失或改善，仅有2%的患者出现不良反应。该研究证明莫西沙星耐受性良好。

综上，莫西沙星可广泛应用于成人呼吸道感染、复杂腹腔感染，术后眼内感染及其他相关感染的抗感染治疗，治疗范围广泛，适用各种人群，已经得到临床的认可。但当使用莫西沙星抗感染时，随着使用量的增加，出现滥用的可能性增加，临床应重视其耐药性和药物相互作用的发生，以保证用药安全。