肾移植受者合并重症肺孢子菌肺炎的危险因素及预后分析

孙超 刘璇 徐晓玲

肺孢子菌最先在豚鼠的肺组织中被发现，至1988年，经DNA比对分析发现其归属于真菌[1]。肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia,PCP)在免疫功能损伤的人群中较多见。器官移植术后需常规使用免疫抑制剂来诱导免疫耐受，随着器官移植手术的增多，移植后PCP的发病率逐年升高。HIV阴性的PCP患者病情进展迅速[2]，多达65%的患者在诊断时已经发展为重症，且重症患者的插管率和死亡率均较高[3-5]，因此早期识别重症患者至关重要。本研究回顾性分析了肾移植受者继发PCP的临床资料，目的是发现重症以及预后不良PCP的早期危险因素，并进一步分析PCP对肾移植受者和移植肾的长期影响。

资料与方法

一、一般资料

回顾性收集2010年6月-2020年6月于安徽省立医院诊治的肾移植受者合并PCP的临床数据。(1)纳入标准：依据《中国实体器官移植受者侵袭性真菌病临床诊治指南(2016年版)》[6]的诊断标准，纳入临床诊断(符合前四点标准)以及确诊患者(符合全部五点标准)：① 宿主因素：HIV阴性的肾移植受者术后接受三联免疫抑制治疗(吗替麦考酚酯+他克莫司/环孢素+糖皮质激素)。② 临床症状：发热、胸闷或呼吸困难、咳嗽等。③ 胸部HRCT表现为典型的间质性改变：两肺磨玻璃样阴影。④ 两次血清1,3-β-葡聚糖水平升高。⑤ 显微镜检查经六铵银染色的痰液或肺泡灌洗液标本发现肺孢子菌。(2)排除标准：① 年龄<18岁。② 合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病者。③ 合并其他真菌感染或CMV感染者。

二、相关定义

1、重症PCP：① 动脉PO2<60 mmHg；② 急性呼吸衰竭，吸氧浓度>50%者；③ 需要机械通气者。2、预后不良患者：经治疗后症状无改善者。3、合并细菌感染：住院期间病原学检查阳性者。

三、方法

收集患者的病例资料，包括：年龄、性别、供体来源、术后发病时间、临床症状、CT检查结果、实验室检验结果、治疗方案、疾病转归。并进行长期随访，随访项目包括肾功能以及患者的生存状况，随访结束标志为移植物失功、患者死亡或2020年6月止。

四、统计学方法

使用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料使用均数±标准差来描述，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布则采用中位数(四分位数间距)来描述，组间比较采用秩和检验。采用频数和百分比来描述计数资料，组间比较采用χ2检验或Fisher′s精确概率法。应用Kaplan-Meier生存曲线评估整体生存率。采用Logistic回归法进行单因素和多因素分析。将单因素分析中P<0.2的因素纳入多因素Logistic模型中。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、PCP的发病率

2010年6月-2020年6月我院移植中心共实施1327例肾移植手术。术后免疫抑制方案为他克莫司/吗替麦考酚酯/糖皮质激素者378例，其中17例(4.49%)发展为PCP；环孢素/吗替麦考酚酯/糖皮质激素者939例，其中48例(5.11%)发展为PCP(P>0.05)。

二、一般情况

本研究最终纳入65例患者，包括确诊者28例，临床诊断者37例。感染时间为肾移植后(220.57±321.35)天(33-2561天)，42例(64.62%)患者发病时间位于移植后6月内。52例(80%)患者发病时间位于移植后9月内。59例(90.77%)患者发病时间位于移植后1年内。

按病情严重程度分组，非重症者35例，重症者30例，两组患者临床资料比较(见表1)。

表1 重症和非重症患者一般情况比较

所有患者在临床诊断为PCP后，立即应用一线治疗药物TMP-SMX、联合糖皮质激素、抗生素，同时完善病原学检查。使用指南[7]推荐的剂量TMP 15～20 mg/kg，SMX 75～100 mg/kg。激素的用量由临床医生根据疾病的严重程度决定，剂量范围为40～400 mg/天。抗生素选择莫西沙星或三代头孢菌素。根据动脉血氧分压情况，所有患者均给予不同程度的氧气支持，其中49例(75.38%)患者接受了鼻导管吸氧，6例(9.2%)患者接受了面罩吸氧，2例(3.08%)患者接受无创呼吸机辅助通气，8例(12.31%)患者接受有创通气治疗。

最终，58例(89.23%)患者好转出院，7例(10.77%)重症患者因呼吸衰竭而死亡。入住ICU患者8人，死亡6人(75%)。行机械通气患者10人，死亡6人(60%)。所有患者的平均住院时间为(18±7)天。

三、长期随访

至2020年6月，3人失访，随访率为94.83%，平均随访时间为出院后(27.15±20.25)月。至随访结束时，移植肾失功患者8例；死亡患者4例。Kaplan-Meier生存分析提示肾移植后PCP患者1,5年的存活率分别为84.90%，81.00%；移植肾1,5年的存活率分别为90.10%，63.40%(见图1)。

图1 肾移植受者和移植肾长期存活率

四、与PCP严重程度及预后相关的危险因素分析结果

单因素分析与疾病严重程度相关的危险因素(见表1)。多因素Logistic回归分析纳入单因素分析中P<0.2的危险因素，结果发现影响肾移植后PCP严重程度的独立危险因素有术后使用包含他克莫司的三联免疫抑制剂方案、淋巴细胞比例低、CRP水平高(见表2)。

表2 肾移植受者重症PCP组危险因素的多因素Logistic分析

进一步受试者工作曲线(ROC)分析提示，淋巴细胞计数为0.46×109/L时，为预测PCP严重程度的最佳截止值，敏感度为0.800，特异度为0.767，曲线下面积(AUC)为0.783(95%CI：0.667-0.898，P<0.001)。CRP值为56.30 mg/L时，为最佳预测值，此时的敏感度为0.667，特异度为0.886，AUC为0.800(95%CI：0.687-0.913，P<0.001)。

以PCP预后情况为因变量，单因素分析具有统计学差异的危险因素与影响疾病严重程度的因素一致。多因素Logistic回归分析纳入单因素分析中P<0.2的危险因素，结果发现合并细菌感染和CRP水平高是影响PCP患者预后的独立危险因素(见表3)。

表3 肾移植受者PCP预后的多因素Logistic分析

进一步ROC曲线分析结果提示当CRP值为87.40 mg/L时为最佳临界值，此时敏感度为0.714，特异度为0.783，AUC为0.851(95%CI：0.707～0.995，P=0.003)。

讨 论

本移植中心肾移植术后PCP的发病率为4.89%，略低于文献中5%～15%的发病率[7]。HIV阴性PCP患者死亡率较高，可达20%～60%[8]，根据《中国实体器官移植受者侵袭性真菌病临床诊治指南(2016年版)》[6]中推荐的诊疗方案，本研究中心对临床诊断PCP患者实施了抢先治疗，患者死亡率仅为10.77%，远低于文献中的报道。

目前肾移植术后一线免疫抑制方案是环孢素或他克莫司联合吗替麦考酚酯、糖皮质激素[9]。本研究发现与环孢素相比，含有他克莫司的免疫抑制剂方案是PCP发展为重症的独立危险因素。这可能与他克莫司免疫抑制作用更强有关，其对体液及细胞免疫抑制作用是环孢素的10～100倍。既往有研究表明，含有他克莫司的免疫抑制剂方案是肾移植后发生PCP的高危因素[10]，但本研究纳入的应用不同免疫抑制方案的两组患者PCP发病率差异没有统计学意义，可能与样本量较少有关。与HIV阳性的患者相比，HIV阴性的PCP患者更容易发展为重症，结合本研究的结果分析，这可能与HIV阴性患者长期使用免疫抑制剂来诱导免疫耐受，免疫功能受损更严重有关。

本研究还发现，淋巴细胞减少是PCP发展为重症的独立危险因素。由于免疫抑制，淋巴细胞减少在移植后6月内较多见，但重症PCP多发生在肾移植术6月后(重症者14/23,60.87%；非重症者9/23,39.13%)。与Hannah Kaminski等人[11]的研究结论相一致，肾移植后迟发PCP组的淋巴细胞计数更低，提示免疫抑制可能不是淋巴细胞计数降低的唯一原因。在HIV阳性的PCP患者中，有研究表明脓毒症诱导的淋巴细胞凋亡，可能与淋巴细胞减少有关，但在肾移植群体中并未得到证明[12]。CD4+T淋巴细胞在小鼠模型中被证实具有清除PCP感染的能力[13]，在HIV阳性的群体中，也有研究表明CD4+T淋巴细胞计数<200个/uL，是发生PCP的危险因素[14]。HIV阴性患者长期使用免疫抑制剂对CD4+、CD8+的T淋巴细胞以及其他淋巴细胞亚群具有多效性抑制作用[15]，T淋巴细胞亚群变化与肾移植术后PCP预后的关系尚无统一的定论。本研究中CD4+T淋巴细胞计数降低仅发生在12.50%(7/56)的患者中，所以我们推荐将淋巴细胞计数作为PCP疾病进展的观察指标。

炎症因子在肺部感染进展中的作用是近年来研究的热门话题。有多项研究表明，在HIV阳性的群体中，肺部感染的严重程度与炎症细胞水平呈正相关，CRP可用来预测PCP的严重程度及预后[16-17]。本研究中，外周血炎症指标(中性粒细胞、CRP)升高是重症和预后不良组的危险因素，且CRP是独立危险因素。肾移植后长期使用免疫抑制剂导致中性粒细胞的功能破坏，肺孢子菌侵入人体后在肺泡腔内大量繁殖，释放氧自由基和炎症介质，引发全身炎症反应，加重肺部损伤，发展为重症PCP，最终进展为呼吸衰竭[18]。缺氧也可促使炎症因子释放，影响重症肺炎的发生发展。Benjamin Jean Gaborit等人[19]的研究发现，合并细菌感染是PCP预后不佳的危险因素，PCP的结局与潜在的感染有关。因此，关注外周血炎症指标的变化，有助于及早发现重症以及预后不良的患者。本研究提倡在疾病的早期应用抗生素，以降低炎症反应对人体的损伤。

本研究的随访结果表明，肾移植后PCP患者的长期预后不良，最近一项病例对照研究，发现肾移植后PCP患者3年死亡率为17%，移植肾3年失功率为30%[11]，与本研究结果相一致，但遗憾的是在没有肾脏活检结果支持的情况下，我们无法详细解释移植失败的原因。且为增加诊断的准确性，本研究排除了合并CMV感染的病例，无法讨论合并CMV感染对PCP疾病进展的影响。

综上，肾移植后重症PCP患者短期预后不佳，患者的免疫状态和潜在感染会影响疾病的发生与进展，所以在PCP的治疗中应关注免疫状态的改善以及抗生素的使用。同时通过对患者的长期随访，我们发现PCP影响移植物的长期预后，结合肾移植后PCP发病率较高的事实，本研究认为肾移植术后常规预防PCP的发生对于改善移植物存活率至关重要。