基于DRG支付方式改革对医院成本核算的思考

吕靖

（泰康仙林鼓楼医院有限公司，江苏 南京 210046）

一、引言

随着按病种付费/DRG 付费等一系列医疗支付改革政策的落地，医院的经营管理工作面临越来越大的挑战，不得不走上转型发展的新道路，从侧重建筑规模等硬体层面的扩张逐渐转变为侧重医疗品质等软体层面的改善，不断提升医院的医疗运营与管理水平，使医院的成本管理模式由粗放型向精细化发展，有效提高医院的医疗服务效率和效益。2022年1月，南京市医保正式启用DRG 支付模式进行医疗费用结算，DRG 支付模式将逐渐成为未来医保对医院进行医疗付费的主要方式。目前，全国范围内的各类医院都开始探索按疾病诊断分组付费的支付模式，医保支付模式的改革使医疗费用的管控切入点转移到了医院自身。这就要求医院在发展过程中不断优化成本管理，从而更好地应对DRG 支付模式下医院经营管理面临的新挑战。

二、DRG 支付方式的含义和背景分析

DRG 支付，即按照疾病主要诊断、治疗方式（如手术等）、其他诊断（如合并症、并发症等）及病例个体特征（年龄等）、住院天数等因素进行合理分组，以此为基础决定病患需要支付给医院多少服务费用。通俗来讲，DRG 支付方式就是医保机构根据医院的疾病诊断分组付费标准与医院进行结算的一种方式。当医院收治医保病人时，医保机构会根据医院对病人诊断后的分组以及不同分组的付费标准向医院支付费用，超过这一标准的部分费用需要医院自行承担，如果存在支付余额，医院可留作自用。目前，我国的医保结算模式主要有预付制和后付制两种类型。例如，某医院在2020年试点实行的是总额预付制支付方式，这种支付方式主要是将医疗服务的项目作为结算基础，以年为单位核定该试点范围内每家医疗机构的医保费用及医保药品总额，医保机构会按月提前向医院账户拨付，而每月医保机构与医院结算后就会形成医院的结算差额。如果医院按年度上报的实际费用低于医保机构拨付的总金额，医院就可以将这部分费用留作自用，而超过标准额度的部分在年终结算时需要由医院按比例自行承担，医保药品的超额部分需要医院全部自行承担。这种预付制度具有结算方便、引导医院主导成本费用控制的优势，但是使用这种年度总额的预算模式无法考虑到病种差异，从而进行精准的付费结算。DRG支付模式通过统一的疾病诊断分组来制定每一种疾病的付费标准，能够使医院的付费结算更加标准化，还能促进医院合理利用资源，规范医疗行为［1］。

三、DRG 支付方式改革对医院成本核算的影响

首先，DRG 支付方式改革能够有效推动医院优化和升级成本管理体系。在传统的医院成本核算模式下，不同病种的成本核算方式缺乏规范标准，会直接影响医院成本核算工作中原始数据的准确性和真实性。DRG 支付模式出现后，医院充分考虑“临床过程”和“资源消耗”两个维度，能够根据不同的病种，制定差异化的医疗费用标准，合理减少医院为患者提供服务时产生的额外医疗费用。

其次，DRG 支付模式的出现还深化了医院医疗行为与运营管理模式的改革，促进医院主动迎接DRG 付费带来的全新挑战。一方面，充分考虑临床需求，合理投入医疗资源，从医疗业务施动者层面精益价值创造；另一方面，着眼于时间、空间、人力、设备等资源的优化配置，深入开展投效分析，寻求业财一体化发展，从财务管理层面强化对医疗业务的价值导引，持续开展医院全成本核算的体系化建设、颗粒度挖掘及科学性探索。财务核算业务应通过业财的高度融合有力支持医疗业务的健康、有序发展。

四、应用DRG 成本核算需要具备的条件

为了确保DRG 支付模式下病种成本核算工作顺利开展，首先必须提高医院的信息化建设水平，这样才能实现医疗项目开展过程中信息的标准化，增强成本核算数据的精准性，为医院的全成本核算提供坚实的数据基础。在医院提供医疗服务的过程中，成本数据采集与信息管理系统建设是密不可分的，这就要求医院将医疗服务工作与信息管理系统紧密结合，将病人的电子病历等系统视为一个有机整体，通过信息系统这一载体，构建规范化的医疗业务运营管理闭环。与此同时，还应该加强职能管理部门的OA 办公平台、医院HIS 与电子病历管理系统、医疗物资管理系统、医疗设备管理系统、财务管理系统之间的联动，使各类系统的软件接口能够相互兼容，打破不同系统之间的信息壁垒。只有确保医院在提供医疗服务过程中业务数据采集或输入的及时性、准确性及关联性，才能有效清除医院运营管理过程中各个环节的盲点。

其次，应该做好对信息系统使用者的培训工作。DRG 数据信息收集及分析的关键点就是确保使用者能够准确输入不同疾病的分类编码及手术操作编码等相关信息。因此医护人员在输入电子病历时，必须确保输入编码的规范性、准确性，完整地填录患者的并发症、合并症等情况，以及临床诊疗过程与资源耗用。因此，医院在不断完善信息化平台建设的同时，还应该对信息化平台的使用者进行培训，确保使用者在明确医疗规程的基础上，为医院的成本核算提供更准确、完整的数据信息［2］。

五、DRG 支付方式下医院成本核算的应对策略

（一）夯实信息系统基础

夯实医院信息系统基础，应遵循的总体原则如下：规划并设计现代医院信息化建设的框架管理体系，通过以HIS 及电子病历为核心的临床一体化、以财务管理为核心的运营一体化以及以病人为中心的全生命周期健康管理的迭代升级，实现医院信息系统底层架构平台化、诊疗过程规范化、数据信息标准化、运营管理可视化和UI 界面极简化。

首先，医院应该采用专门的医疗信息系统，全方位收集成本核算数据，结合具体的医疗服务流程，将医疗服务工作中的各类系统关联起来，打造完整的医院内部运营管理闭环。除此之外，医院管理人员在日常工作中还应积极发挥OA 办公平台、物资设备管理平台、财务管理平台的协同作用，确保不同系统兼容，制定相对统一的数据口径，实现医疗服务数据信息的共享。

其次，为了确保医疗服务业务数据的及时性和准确性，避免在管理过程中出现无法监管的盲点，必须确保医疗系统中不同环节的相互连通。

（二）提升病案首页质量

病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等形式，将患者住院期间产生的相关信息精炼汇总后形成的病例数据摘要，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目完整，准确反映患者住院期间诊疗信息。只有确保医院病案首页信息的准确性和真实性，才能为医院的成本核算工作提供精准、真实的数据信息。因此，在DRG 支付模式下，医院需要提升病案信息的质量，确保填录信息的真实性、准确性与完整性，为后续成本核算工作的顺利开展提供支持。在医院的诊疗工作中，医护人员是确保病案信息填写准确的关键因素。因此，医护人员必须详细且真实地记录病人在诊疗过程中的所有信息和数据，严格按照医院的相关规定规范填写病历，确保病历的真实性、准确性与完整性，不能出现信息遗漏或错位的情况。同时，医护人员应该结合病人的临床表现及疾病的严重程度，按照相应的规范填写病历信息。为了在DRG 支付模式下准确分类病历，医生必须遵照国际疾病分类编码，即ICD 系列编码，根据病人的病历信息进行病案首页填写［3］。

（三）加强临床路径管理

临床路径是指针对某一疾病种类建立一套标准化的治疗模式或治疗程序，以循证医学证据和指南为指导，完善治疗方案和疾病管理的方法，旨在起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。DRG 支付方式的变革对医院的临床管理路径提出了严格的要求。因此，医院在日常管理工作中，只有进一步优化和升级临床管理路径，才能有效提升服务品质，为患者带来更舒适、安全、高品质的治疗体验。只有高品质的诊疗服务行为，才能换来和谐的医患关系，才能有效应对DRG 新型支付模式的变革给医院成本核算工作带来的挑战。医院的临床路径管理与综合管理水平、社会声誉之间具有密不可分的关系，因此，在新医疗改革不断深化的背景下，医院必须按照国家相关规定，进一步规范医生的诊疗行为，持续优化临床路径管理，为情况较为严重的患者开辟特殊通道，精简诊疗流程，为患者提供高品质的服务，不断优化医院医疗资源的配置，加强医院在诊疗过程中的成本费用控制。

（四）健全医院成本核算体系

医院成本核算体系的建设应该与配套绩效考核机制相衔接，确保医院成本核算工作的科学性和有效性。因此，在医院的成本核算体系中，应该将成本核算的结果与绩效评价相联系。除此之外，还应该在医院的成本核算管理工作中全面落实预算管理工作，有效评估医院成本管理与核算工作的成效。医院的预算管理部门应该根据医院未来一段时间的发展规划及现阶段的工作实际要求，明确医院业务及资本方面的预算额度。同时，还应该定期对医院的预算执行状况进行追踪与监督，做好对预算执行情况的分析和控制［4］。

按照精细化会计核算和合理化成本分摊，开展临床利润中心的科室成本核算，是后续实现诊次成本、床日成本、项目成本、病种成本及DRG 成本核算的前提。由于医疗服务的复杂性与流程的多样性，在科室全成本核算的基础上，运用作业成本法开展项目成本核算，是实现精准DRG 成本核算的基础，但因为医院服务项目众多且流程复杂，项目成本核算需要投入大量的人力物力，所以医院一般很难推进落实。

目前笔者所在的泰康仙林鼓楼医院已实现了科室全成本核算，在此基础上，针对DRG支付方式，正在尝试将与之相关的住院费用划分为医疗、护理、医技、药耗、管理五大类，结合临床路径及诊疗行为管理，按照比例系数法进行项目成本/DRG 成本的分析解构，有重点地深入分析医疗作业的资源动因及成本动因，相对合理地反映相关医疗作业的资源消耗，旨在更好地评价医务人员的劳务价值。

另外，基于成本核算管理体系全面优化绩效评价管理体系尤为重要。财务管理层面的全成本核算与绩效管理层面的成本核算是不尽相同又不可分割的两套运营管理体系，财务层面的全成本核算将医院的全部资源投入期间费用划到各个会计期间的支出，各序列成本单元的固定成本与变动成本、直接成本与间接成本，以及管理费用、销售费用等，均按照医院不同发展阶段和管理诉求确定的核算基础和分摊因子分摊到各临床科室。绩效管理层面的成本核算则是在财务管理层面的全成本核算管理体系下，主要考虑临床科室相对可控的人力、药品、运营物耗等直接成本，以及医院从整体资源投入角度试算的诊间、床单元、手术室等定额成本，由科室按照诊间、床单元、手术室实际使用情况，以定额成本作为内部结算价格进行付费，从而明确科室直接的可控成本与按用量向医院付费的定额成本，形成了科室绩效管理评价需要全面考虑的成本内涵。该成本范畴的界定契合了经济增加值的概念，即根据科室应承担的可控成本及合理的内部转移价格进行资源付费，使科室科学、合理地创收，在此过程中不断优化医疗收支结构，遵循公式V=F/C（V 为价值，F 为功能，C 为成本或费用），一方面医院整体做大服务势必稀释成本，另一方面通过有效的成本管控，实现医院利益及社会效益的最大化。

DRG 支付之总额预算，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，而民众对医疗资源的需求与医保资金池资源供给之间的平衡，在未来很长的一段时间内，都是需要不断探索并协力突破的课题。

六、结语

DRG 支付方式的出现给医院的成本核算工作带来了巨大的挑战。因此，医院在成本核算工作中应该通过积极完善临床路径、建立信息化管理平台等方式，不断提升医疗服务与医疗运营管理水平，实现可持续发展，更好地为民众服务。