成本与价值导向下的医疗服务价格分类与动态调整研究

吕锐

（北京儿童医院，北京 100045）

医疗服务的价格关系到我国的经济杠杆以及民生，其价格水准与结构会对我国医院、医务人员所提供的医疗服务产生直接影响，同时对资源配置、补偿成本的费用、医疗服务的整体质量、患者去往何种医院就诊等方面具有明显的制约及引导作用。在过去很长一段时间内，我国的医疗服务价格与成本之间存在“倒挂”行为，无法体现出医务人员的实际劳动价值。因此，应当立足于成本基础和价值导向两方面，对医疗服务价格的分类形成以及动态调整进行深入研究。

一、我国医疗服务价格分类形成与动态调整的历史

首先，医疗服务价格是民众最关心的问题，也是最现实、最直接的利益问题，同时决定了我国卫生健康事业未来的发展趋势。早在2000年，我国就已经开始重视医疗服务的相关价格，并且不断印发文件，对医疗服务的价格变动提出要求及指导意见，具体包括《关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》（计价格〔2000〕962号）、《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》、《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）和《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号）。医疗服务的价格改革持续推进，尤其是从2016年开始，各地陆续取消药品以及医用耗材加成，转而运用集中带量采购的方式，对医疗服务价格进行多次调整，直接推动了我国医疗技术进步，为我国医疗事业的发展提供了更多助力。

其次，民众的健康需求日益提升，使得医疗服务价格存在的问题逐渐凸显。具体如下：一是管理体系内部没有进行明确划分，无论是中央还是地方，都没有明确相应的管理权限，医疗保障部门与财政、市场监管、卫生健康等部门之间的职责并未明确划分；二是医疗服务的价格类别规范并未统一，在不同地区实施不同的规范，甚至出现同时运用2001年版本和2012年版本的情况，同样的类别在具体实施过程中存在明显不一致的现象；三是医疗服务的价格与地区经济状况、不同类别比价关系之间存在差异，定价基础较为薄弱，而且开展成本核算的过程中，存在根基不稳的现象，成本要素在口径方面缺乏统一的标准；四是未形成触发价格动态调整的机制，在价格层面，医疗服务与政府投入的财政资金、费用支出、医务人员薪资待遇等方面的关系仍需进一步明确；五是医疗服务价格并未真正发挥出配置医疗资源、利用服务方面的杠杆作用，忽视宏观管理，只重视微观定价的行为仍旧存在；六是医疗服务的价格监管工作存在“真空地带”，缺乏应有的绩效考评制度；七是即使有意识调整医疗服务价格，但是在实际调整过程中，仍旧存在“只升不降”“利益难断”“项目物化”等不良行为。

最后，就医疗服务的价格功能而言，医疗服务的价格调整不仅能够从经济层面为医疗服务提供补偿，还能在医疗服务的内部运行过程中发挥重要作用，原因是服务价格能够正向引导卫生资源配置工作，以及合理利用流程。在宏观层面，医疗服务价格能够使所有资源得到合理配置，并且使资源的利用率得到提高；在中观层面，医疗服务价格能够使医疗机构的收支结构得以完善；在微观层面，医疗服务行为能够发生良好的转变，医疗服务的利用率能够提升，例如，我国儿童医院在资源方面存在供给短缺问题，之所以出现这一问题，是因为儿科在医疗服务价格方面并未真正得到调整［1］。

二、医疗服务价格动态调整的内涵

（一）规范所有医疗服务项目

在制定不同医疗项目价格相关编制规范时，必须遵循“产出导向、技耗分开”原则，构建内涵清晰、具备明确边界、有助于临床诊疗活动进行、易于评价和监控的新体系。一是医疗价格项目与临床技术操作之间必须具备明确的边界，医疗价格项目不得与所有与技术相关的内容混淆，从而保证现行的医疗价格项目与医疗活动、技术层面的创新能够兼容，避免出现项目过多的情况；二是我国不同区域之间的医疗服务价格存在明显的差异，必须在后续工作中逐渐消除差异，保证全国执行统一版本的价格标准；三是技能与成本必须分离，医用耗材不属于价格项目的范畴，必须充分发挥市场机制的调节功能，集中开展医用耗材的采购活动，避免销售过程中出现差价。

（二）测算医疗服务项目的总量

建立可持续的价格增长总量控制体系之后，如果医药费用处于温和、递进增长的合理范围内，就可以对医疗服务的价格进行调整与控制，保证其与我国当前的社会经济发展水平相适应。这样既能够合理配置资源，又能够对患者的就诊行为进行良性引导，对我国公立医疗机构进行良性刺激，减轻广大患者的负担。总量调控的重要作用如下：一方面，无论是总量测算还是分配规则，都必须细化，同时，建立健全动态调整机制中的所有指标，保证整个体系的共济功能；另一方面，强化监管和指导公立医疗机构内部的技术发展，对公立医疗机构的所有医疗服务进行控制，避免出现低门槛式、诱导式的服务［2］。

（三）呈现医疗服务项目的差异

对于正常开展的、通用的项目，应当以政府制定的价格指导标准为基础，构建项目清单，保证价格管控真正到位。如果医疗服务项目存在较大的技术难度，而且内容较为复杂，政府就应当管控、调整价格的总量，对规则范围进行明确，同时采纳我国医务人员以及公立医疗机构的意见，不断强化成本管理活动，且调整的幅度与项目数量须统一，合理调整价格高的项目。对于试行期间新增的服务项目，或者特殊的服务需求，则利用市场调节价格。

（四）确定触发和限制标准的尺度

2019年，国家医疗保障局等四部门共同印发的《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》（医保发〔2019〕79号）提出，我国所有区域需要全方位调整医疗服务价格，并且形成相应的机制，量化调整服务价格的条件，同时定期开展价格评估工作，以保证价格调整的空间位于合理的范围内。文件致力于在我国建设更为完善的、调整医疗服务动态价格的机制，已有的调整机制就是建设基础。在这一过程中，指标体系变得更为灵活和简洁，通用项目能够无障碍运用，而复杂化的项目可以运用多元化的指标体系。

动态价格调整机制之所以能够发挥作用，是因为其中存在动态调整的触发标准以及相关限制尺度。如果触发条件过高且限制条件十分严格，将无法进行动态调整；而如果触发价格调整门槛较低，或者完全没有触发门槛，就必然积累更多的价格矛盾，进而爆发过于集中的价格调整要求，带来难以处理的、系统性的风险。除此之外，如果不同区域之间的触发标准与尺度存在很大差距，那么不同的区域在比价方面必然失去平衡。因此，政府需要和相关部门一同针对地方医疗服务价格的动态调整，出台相应的操作规范，统一价格调整参数以及指标体系，保证区域之间的价格协调。不同区域之间应当通过定期交流、共享相关信息等方式，强化区域协调工作，重点探索我国战略发展区域的医疗服务价格协调机制，打造均衡、合理的发展格局［3］。

（五）构建完整的制度闭环

如今，医疗保障从以往的被动支付转变为战略购买，其中价格监测与考核机制发挥着重要的作用。基于此，必须强化公立医疗机构内部开展的相关工作，如成本与价格检测、改革服务价格、落实责任制度以及考核评价制度。其原因是强化上述工作后，检测与价格调整两项工作能够合二为一，医疗服务价格机制能够高效、稳定地运行。其一，技术劳务价值能够被合理衡量，药品耗材不再具备额外加成，能循序渐进地优化我国医疗服务现有的价格，促进我国医疗学科中的技术劳务类型不断取得进步；其二，医疗资源配置得到优化，贯彻落实分级别的诊疗制度，避免在医疗领域出现“虹吸效应”；其三，公立医疗机构能够主动规范自身的医疗服务，同时有效控制医疗费用，且在调整医疗服务价格的过程中，公立医疗结构也能够获得相应的改革红利。

三、我国医疗服务价格分类形成与动态调整存在的问题

（一）未建设既有医疗服务项目价格动态调整机制

如今，国家医疗保障局推动着各地利用独立或者联盟的方式，制度化、常态化地购入医用耗材和药品，并且朝着纵深方向推进，消除流通领域的价格真空，医保费用的浮动获得更多空间，医疗服务价格的动态调整改革也迎来窗口期，但是价格方面的改革并未及时跟进。各地已经取消了医用耗材和药品在价格方面的加成，但是在调整时间、具体范围、幅度等方面仍旧存在一定的差距，导致医疗服务价格在区域层面的差异逐渐明显。当前，我国诸多省份已经将国家的指导意见作为基础，同时结合本省的实际情况，制定专门用于动态调整的方案，提出窗口期内部的启动条件，开展量化评估工作，在适当的事件中触发调整，从而使医疗服务价格的结构得到优化。然而，在我国部分地区仍存在未根据价格动态调整制定专门实施意见的情况。

许多地区并未在窗口期开展医院收入结构、医疗费用、医疗成本、经济运行调查，也没有对价格与成本存在严重“倒挂”的项目进行分析，价格调整工作并未及时启动，价格的突出矛盾仍旧存在。部分地区没有真正重视医疗服务价格的动态调整工作，甚至出现畏难情绪，缺乏应有的主动性，只取消了医用耗材以及药品方面的加成，同时将相应费用空间用于专项调整医疗服务价格、弥补政策性亏损的阶段，价格改革的实际进展较为缓慢。

不仅如此，我国大部分地区的价格调整改革周期为3～5年，按照年度以及批次逐渐上调与技术劳务价值相关的医疗服务价格，同时向下调整大型设备检查以及检验的项目价格。但是上述调整的幅度较小，且相关工作较为零碎化，并未完善医疗服务价格的管理机制，价格调整启动机制缺乏科学性，相关动态调整活动并未形成常态。除此之外，医疗服务价格调整周期过长、部分医疗服务项目价格背离价值、比价关系不合理等一系列问题也须解决，否则医疗服务难以做到高质量供给［4］。

（二）新增医疗服务价格在成本测算方面缺乏统一性

我国大部分地区在管理新增的医疗服务价格时，并未出台系统性、指导性的文件，也没有对新增价格项目的必要条件、限制条件、管理权限以及审批申报流程进行统一规范。不仅如此，成本测算、数据来源以及数据获取规则并未真正统一，各个省份通过自身的医疗保障行政部门，自行确定成本测算相关表格。

在填写新增医疗服务价格项目的成本测算表时，应当提供申请单位、表格填报日期、责任人联系方式、项目基本情况（项目的正确名称、一次性耗材、建议收费标准、相关说明、项目内涵、预计每年的服务人次等）、成本测算具体数据（人力资源成本、一次性卫生材料、低价值的易耗品、可重复使用的卫生材料、水费、电费、燃气费、折旧、成本合计、区域外价格、价格建议）等各类信息。新增医疗服务项目立项试行的价格确定因素为实际运行成本、患者的经济水平、医保基金的承受能力等，须上报至省医保局以及卫生健康委备查。

如果试行项目需要继续实施，在6个月试行期即将结束时，项目申报医院应主动提出申请，将试行期的实际运行成本、项目开展数量等内容报送至省医保局以及卫生健康委。在试行期结束之后，省医保局对需要转正的项目进行成本监审，会同省卫生健康委根据成本监审情况、专家评审情况、公众意见和社会可承受能力等因素，制定正式的项目价格。然而，在各个省份的新增医疗服务价格项目成本测算表中，成本构成以及计算方式并未达成一致，导致成本价格的可比性被削弱。许多省份在项目成本方面，会分摊卫生材料、折旧、人力资源成本、管理费用，但是在房屋折旧、维修费等方面存在出入，每人次摊销计算公式以及数据获取来源等方面也存在一定的差异。例如，针对维修费和管理费是否固定、折旧的天数等，个别省份并未制定准确的测算方式。

将医疗服务相关价格项目作为基础，归集、分配业务活动中实际发生的费用，在项目成本核算、转正等方面，难以与政府定价相匹配。将二级分摊后的临床服务以及医学技术科室成本，在除去药品、单独收费的卫生材料等成本后，按照相关成本、成本当量、参数分配等方式计算单个医疗服务项目的项目成本，该方法尚未在转正项目的定价过程中使用。《公立医院成本核算规范》的附件中提供的医疗服务项目成本报表，包括成本汇总以及项目成本明细，报表的类型为内部的管理需求报表，并未专门设计为政府制定医疗服务的项目价格、收费标准提供依据或者参考的外部报送报表，定价与核算结果之间无法衔接，导致我国医院难以积极开展项目成本核算工作，成本测算难以在制定医疗服务项目价格的过程中发挥作用。

四、医疗服务价格合理分类与动态调整的策略

（一）准确采集数据，为价格制定和调整提供依据

要想使医疗服务的项目定价需求得到满足，医院可以将医疗服务项目作为成本核算对象，在全成本医疗的基础上，按照规定，调整和减少现有财政资金的补偿费用。为临床服务或者医疗技术类科室的归集总成本，除去药品以及单独收费的卫生材料成本后，按照医院的核算条件，选择最适合的分配方式，从而使医疗服务项目分配到相应的科室，形成单独的医疗服务项目成本。公立医院需要将成本核算作为依据，提出合理的价格建议，保证医疗服务能够形成政府指导价格，对医疗服务的人力资源结构、要素成本的变化进行评估，符合标准后再从专业的角度调价。医疗保障相关的行政部门应当调查医院的基本运行现状、项目发生的频次、费用收入情况、成本价格等，核实医院报送的所有数据，然后进行统计。与此同时，医院要综合考虑区域内的经济发展情况、医药总费用规模与结构、筹集和运行医保基金的情况以及患者跨区域流动情况等，进而确定价格调整的总量。

将上一年度的卫生财务报表、项目实际发生次数等数据作为基础，对相关项目的价格调整进行测算，同时要综合考虑医保基金收入与支出、当地经济发展、财政补助、医院内部情况、患者就医的经济负担等一系列关键性因素，提出医疗服务价格调整的幅度以及具体范围，并形成确切方案。公立医院应当高度重视成本核算工作，对医疗服务项目的成本核算工作进行细化，准确计算实际消耗的成本，同时对价格以及运行成本进行监测，基于收入和成本进行测算，在合理范围内确定调整价格的总量和项目的实际范围，缩小成本与医疗服务价格之间的差距。

在核算医疗服务项目成本的过程中，医院不仅需要采集内部的收入、费用、实际工作量、操作时间、资产流向等数据，并进行处理分析，还需要梳理HIS 系统、物资管理、资产管理、薪酬核算等诸多信息系统产生的数据。医院必须在内部设置专门的成本核算和价格管理部门，配置高水平的专业人员，使成本核算体系真正得到完善，保证成本核算结果具备科学性。

（二）完善相关顶层设计

医院须提前对各地区的医疗服务项目进行梳理，合理借鉴其他地区项目管理以及价格调整的成功经验，根据《全国医疗服务项目技术规范》，统一医疗服务项目的名称，并且规范服务、编码、项目内涵、除外耗材（包括可选和必须）、单位、说明等内容，以及会计科目、票据和病案首页费用归集口径等要素。在临床技术不断发展、价格动态调整日益频繁的今天，耗材应当与实际项目相分离。医院须先明确所处地区的实际情况，然后确认具体的收费项目，针对医疗服务项目构建统一的申报平台，以及已经公布的、新增的医疗服务项目评审和受理通道，对于创新程度高、增量成本效果比低的全新医疗技术，应当开启绿色通道，保证患者的就医权利。

与此同时，要根据技术创新的程度、健康需求是否迫切、临床疗效的结果等因素，对医疗服务项目实施分类定价，保证需求广泛、临床疗效好、实现重大创新突破的医疗服务项目能够获取价值更高的新技术溢价规则。《新增医疗服务价格项目管理指导意见》正式出台之后，医院可以厘清决策程序以及实际管理的权限，对受理门槛、申报审批流程以及项目定价方式进行规范。

不仅如此，应当对现行的医疗服务项目价格进行分类整合，制定更完善的项目编制规范，同时协调相关文件，包括《政府制定价格成本监审办法》《事业单位成本核算基本指引》《公立医院成本核算规范》《事业单位成本核算具体指引——公立医院》《深化医疗服务价格改革试点方案》，以及新的财务会计制度，明确项目成本核算的数据获取方式，保证所有数据同源且内容一致。

五、结语

随着我国经济社会的不断发展，医疗服务的发展和进步获得了更多关注，医疗服务价格逐渐受到各方重视。在医疗服务价格分类与动态调整的过程中，我国医院以及相关部门须将成本基础、价值导向两方面作为医疗服务项目实际价格形成与调整的基础，运用不同的策略“对症下药”，解决以往医疗服务定价存在的问题，从而使民众获得质量更高且不会造成经济负担的医疗服务。