2型糖尿病病人饮食管理质性研究的Meta整合

刘衍芮，魏晓艺，李灵玉，李 杰，邹树芳

1.西南医科大学护理学院，四川646000；2.成都市第五人民医院；3.西南医科大学附属医院

根据2017年国际糖尿病联盟发布的数据显示，我国成年人糖尿病病人数量高达1.14亿例，居世界首位[1]。糖尿病是指以高血糖为特征的代谢性疾病，在遗传、城市化进程加快、生活方式改变等多方因素的共同作用，2型糖尿病是最常见的糖尿病疾病类型，占所有糖尿病类型的90%。饮食管理是2型糖尿病重要的治疗原则之一[2]。有研究显示，病人通过饮食管理可以有效地控制血糖和预防并发症，延缓疾病进程，但在饮食管理过程中，病人因缺少糖尿病饮食相关知识和难以适应等原因，导致其依从性低下[3]。随着患病率升高，饮食管理越来越受到病人和医护人员的关注，成为健康教育中不可缺少的部分，医务工作人员应了解病人在饮食管理过程中的真实体验，尽早发现促进和阻碍病人饮食管理因素。本研究采用Meta整合的方式对2型糖尿病病人饮食管理过程中真实体验的质性研究进行整合，以利于医护人员为2型糖尿病病人进行个性化饮食指导和制订饮食策略提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、MedLine、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)中关于2型糖尿病病人饮食管理的质性研究文献，检索时间为从各数据库建库至2021年4月，中文检索词包括：“糖尿病”“饮食”“管理/感受/体验”“质性研究/定性研究”。英文检索词包括：diabetes、diet/dietary/food、manage/feel/experience、qualitative research/qualitative study。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象：确诊为2型糖尿病的病人；②感兴趣的对象：2型糖尿病病人饮食管理过程中的体验、感受、需求等体验；③情境：2型糖尿病病人住院或居家状态中的饮食管理过程；④研究设计：文献类型为质性研究，包括描述性研究、现象学研究、扎根理论、民族志/人种学研究等质性研究文献。

1.2.2 排除标准

①非中英文文献；②重复发表的文献；③无法获取全文或文献信息不全；④采用混合研究的方法，无法区分定性研究。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名经过循证课程系统培训的研究者独立进行文献筛选和资料提取，并进行交叉核对，如有分歧经第3方进行协助评判。使用NoteExpress对文献进行初次筛选，剔除不符合标准的文献和重复文献，再进一步阅读全文，以确定最终纳入本次研究的文献。文献资料主要提取的内容包括：作者、年份、国家、研究方法、样本量、研究对象、研究内容及主要研究结果。

1.4 文献质量评价

由2名经过循证相关课程培训的研究者独立根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准进行文献质量评价[4-5]，若评价结果存异，交由第3方研究者独立评价后再决定是否纳入。评价内容共有10项，每条内容均用“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价，文献质量等级分为3级(A级、B级、C级)，完全满足评价标准的为A级，表明偏倚可能性较小；部分满足评价标准的为B级，表明偏倚可能性为中等；完全不符合评价标准的为C级，表明偏倚可能性较大。最终纳入研究的文献为A级和B级，剔除C级文献。

1.5 资料分析方法

采用澳大利亚循证卫生保健中心汇集式方式对结果进行整合[4-5]，研究者通过对纳入文献反复阅读，充分理解文献研究结果含义，归纳成新类别，再将新类别归纳为整合结果。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

通过检索数据库，初步检索到相关文献1 028篇，剔除重复文献，阅读文献题目和摘要后，符合本研究主题的文献有37篇，经过全文阅读和质量评级后，最终纳入文献16篇[6-21]，其中英文文献10篇，中文文献6篇。文献检索流程图见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价(见表1)

表1 纳入研究的基本特征及质量评价结果

(续表)

2.3 Meta整合结果

通过对纳入的16篇文献反复阅读、理解和分析，共提炼出74个结果，进一步归纳为9个类别，整合为3个结果。

2.3.1 整合结果1：饮食管理对2型糖尿病病人造成的负担

2.3.1.1 类别1：身体不适应

糖尿病饮食要求病人营养均衡，尽量选择升糖指数低、膳食纤维丰富的食物，但刚开始这样的饮食方式让部分病人身体可能常常会感受到饥饿，饱腹感下降，不能完全适应糖尿病饮食(“如果没有吃了那么多米饭，我睡不着，后来很快就感到饿了”[15])。在糖尿病饮食控制过程中，也可能会引起病人食欲增加，渴望吃到高热量食物(“我觉得饥饿和没完没了的食欲是我最糟糕的症状”[7]),疾病特征和食物难以满足的饱腹感让病人身体需要适应的过程，无法快速进入有效的饮食管理状态。

2.3.1.2 类别2：心理负担

当病人被告知诊断为2型糖尿病需要控制饮食时，病人感到无措并难以接受(“我非常难过和担心，心情不好，我甚至想停止进食”[7])。遵循糖尿病饮食需要专业人员的指导，可能会让病人产生病耻感，让病人逃避自己患病的事实(“当我被诊断为糖尿病时，因为需要良好的营养建议，我感到非常惭愧，我怕吃错了饮食”[17])。病人确诊不敢告知家里人，并且不想让他人知道自己患了糖尿病，在意他人对自己的看法，从而造成心理压力(“人们认为糖尿病病人有缺陷，所以我和别人在一起时不遵循我的饮食，和他们吃一样的，就不会发现我的疾病”[20])。由于饮食限制，病人会自觉减少社交，以便于更好地控制饮食，但会影响其心情状况(“得了糖尿病之后，减少和之前同事、朋友的聚餐，怕自己控制不住饮食，会多吃”[13])。饮食限制和社交活动让病人对糖尿病饮食产生抵抗和恐惧心理，生活质量下降，饮食管理困难。

2.3.2 整合结果2：饮食管理的促进因素

2.3.2.1 类别1：益处发现

病人在长期坚持糖尿病饮食后，会感受到其中的好处，血糖控制在正常范围内并且更稳定(“当我坚持适当的饮食时，我觉得血糖是好的”[10])。遵医嘱进行饮食管理后，病人感觉身体更健康，症状减少，心情也更愉快(“当我们相应地吃东西并遵循规定的饮食时，我们会感到健康和快乐”[21])。

2.3.2.2 类别2：健康素养

病人通过医护人员的理论知识和实践策略指导后，了解了疾病相关知识，认识到饮食对疾病控制的重要性，能正确辨别适合糖尿病病人的食物，改变错误的饮食习惯，自主进行饮食管理(“我的医生帮了我很多，给了我很多关于糖尿病的知识，让我能比以前更好地控制我的疾病”[19])。逐渐形成的健康素养让病人养成了更好的饮食习惯，可以主动和自行解决管理过程中遇到的问题(“营养师让我明白了重要的不是你吃了什么，而是量，只吃一点点，所有都会保持正常”[14])。医护人员专业、有效的指导可以增加病人的管理信心，提高自身健康素养，延缓疾病进程。

2.3.2.3 类别3：多元化支持照护

在日常生活中，糖尿病病人需要注意饮食的量、种类、时间、烹饪方式等，家人的配合与支持对病人的饮食控制非常重要，让病人更好地融入家庭生活(“以前家里都是炒茄子，油挺大的，现在我爱人就会有意识地给我蒸茄子，控制油量，以蒸菜为主了”[14])。有家族史的病人，可以给予互相的支持与鼓励，共同克服在饮食上的困难，增加饮食管理的信心(“我的家人帮助我应对糖尿病，我妈妈也有糖尿病”[19])。在日常社交过程中，朋友的支持照护会减少患病后病人对社交交往的恐惧与逃避，减少对糖尿病饮食的抵抗心理(“朋友为了照顾我，在聚餐中会点清淡点的菜，也不让我喝酒，让我感到很安心”[18])。家人和朋友的支持与鼓励可以提高病人饮食管理的效果。

2.3.3 整合结果3：饮食管理的阻碍因素

2.3.3.1 类别1：饮食习惯和偏好

在诊断为糖尿病之前，病人有自身的饮食习惯和喜欢的食物，诊断及了解糖尿病饮食后，不喜欢医生推荐的饮食方案，但错误的饮食习惯可能是导致病人患病的原因之一，医护人员应了解病人之前的饮食习惯及偏好，针对错误的饮食误区及时给予纠正，并进行正确指导(“我从小就喜欢吃动物脂肪和红肉，所以已经习惯了这两样东西，不能放弃它们”[20])。在饮食管理过程中，必须减少一些不利于血糖控制食物的食用(“医生告诉我水果也含糖，不能吃太多水果，但是我特别爱吃水果”[7])。

2.3.3.2 类别2：家庭环境

由于糖尿病饮食的特殊性，并不是所有病人家属都能够接受，家属表现出的排斥和不悦心理让病人感到低落和无措，不利于病人的饮食控制(“当子女来看我时，他们不喜欢糖尿病饮食。他们觉得无味”[15])。部分病人为了优先考虑和配合家人饮食偏好而不会遵循糖尿病饮食，以家人饮食习惯为主，病人饮食管理依从性较差(“遵循饮食很难，因为在我家没有其他人患有糖尿病，所以我就吃为他们准备的东西”[21])。病人处于家人无支持、配合的家庭环境中，可能会打击病人饮食管理信心，易产生将错就错、无所谓的心理。

2.3.3.3 类别3：社会角色

现在2型糖尿病患病趋势逐渐年轻化，平时工作应酬多、压力大、不科学的生活方式让年轻病人难以进行饮食管理，并且容易出现一些违背糖尿病饮食原则的行为(“由于工作压力，我想吃甜食，紧张时我吃得更多，想反复吃”[21])。不同的工作角色，病人没有规律的进餐时间，进餐时间只能跟着工作时间安排，无法做到定时用餐，不利于血糖控制(“我工作很忙，回家很晚，饥饿让我无法准备健康的食物”[20])。

2.3.3.4 类别4：认知和文化差异

糖尿病病人对饮食存在不同的认知，错误的认知不利于病人进行饮食管理，糖尿病病人应注重营养搭配,碳水化合物、蛋白质、脂肪、膳食纤维等营养素缺一不可(“我每天做饭就只吃青菜、萝卜、豆腐那些，肉那些就很少吃了”[9])。有时不可避免的社交活动会影响糖尿病病人的饮食管理，而重视社交活动的病人难以遵循糖尿病饮食(“好朋友多不容易聚在一起的，你啥都不吃就很扫兴了”[8])。不同国家和地区的饮食文化不同，可能会与糖尿病饮食产生冲突，不利于糖尿病病人饮食管理(“参加聚会时因为我的糖尿病而不吃一些食物时，主人坚持要我吃一点，不然主人会感到不被尊重”[6])。

3 讨论

3.1 医护人员给予专业的理论知识和实践指导

有研究显示，病人缺少关于糖尿病饮食知识的科普和如何科学饮食管理的专业指导，随着互联网时代的发展，虽然病人可以在网络上获取信息，但不全面和专业性较差，病人可能会被误导，使血糖控制更差。当病人被确诊为糖尿病时，医护人员应及时向病人解释饮食管理在治疗中的重要性，让病人树立饮食管理意识。营养师指导病人如何进行饮食管理，平时饮食上要注意营养搭配，介绍适合糖尿病病人的饮食种类、量、烹饪方式、进食顺序等，制定个性化的饮食方案[20]。制定结构化饮食管理课程，定期开展健康大讲堂，向病人科普糖尿病相关知识，解决在糖尿病饮食上的疑惑和问题，提高病人饮食管理依从性和生活质量[22]。

3.2 及时了解病人想法和需求，提供相关支持

病人在饮食管理中的真实感受可以影响其依从性，充分了解病人的真实想法和需求后，根据病人的真实体验制定个性化的护理措施，可以提升饮食管理的效果[23]。向家属解释家庭成员支持在病人饮食管理中的重要性，需要他们的配合与支持，以减轻病人的心理负担，减少负面情绪的产生，让病人更坚定地遵循糖尿病饮食[24]。为病人建立随访档案，确定饮食管理目标，定期对病人进行随访，了解其管理效果、想法和需求，及时给予指导和解决问题[25]。

3.3 引导病人积极应对饮食管理

糖尿病饮食管理给病人身体、心理、社交等都带来了一定的影响，病人会有身体不适应和逃避心理、放弃自己偏好的食物、社交活动减少等问题，降低病人生活质量。在指导病人进行饮食管理过程中，及时给予病人心理疏导，明确饮食管理动机[25-26]，通过多种健康教育方式帮助病人过渡到糖尿病饮食适应期，家属可以给予病人更多的关心，配合支持病人遵循糖尿病饮食，注意平时饮食搭配，和周围同伴交流关于糖尿病饮食管理过程中的感受，相互监督，鼓励病人进行社交，获取更多地支持，维持社会功能，建立QQ或微信群，病人遇到问题时可以及时与医护人员进行沟通解决，使其尽早接受糖尿病饮食，提高病人饮食管理能力和信心[27-28]。

4 小结

本研究将关于2型糖尿病病人饮食管理中的质性研究进行了Meta整合，较系统地了解到2型糖尿病病人在饮食管理过程中的真实体验和影响因素，研究结果显示，饮食管理对病人生理和心理均产生了一定的影响，并有多种促进(益处发现、健康素养、多元化支持照护)和阻碍因素(饮食习惯和偏好，家庭环境、社会角色、认知和文化差异)影响病人进行饮食管理，医护人员应该重视和尽量满足病人在饮食管理过程中的需求，让病人树立正确的饮食观念，从而让病人能更好地对疾病进行自我管理，减少并发症发生和延缓疾病进程。由于语言限制，本研究只纳入了中英文质性研究文献，整合结果可能不能涵盖2型糖尿病病人在饮食管理真实体验的全部内容，未来可以对其进行更全面和高质量的质性研究，并且根据病人在管理过程中的问题，为病人构建个性化饮食管理方案，提供理论和实践方面的指导和支持，提高其饮食管理能力，改善生活质量。