中性粒细胞与淋巴细胞比值、衍生的中性粒细胞与淋巴细胞比值、系统免疫炎症指数在微创经椎间孔腰椎椎间融合术后手术部位感染预测中的应用

宋扬，高全有，钱澍，周程沛，袁一方，郭时空，高浩然，钱济先

空军军医大学唐都医院骨科，西安 710038

微创经椎间孔腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)相比开放术式,其具有创伤小、恢复快等优势[1-2]。手术部位感染(SSI)是导致腰椎手术患者住院时间延长以及术后翻修的重要原因。尽管MIS-TLIF术式较开放TLIF术式减少了SSI的发生，但SSI并不少见[3]。早期发现SSI并给予及时抗感染治疗对降低融合失败风险、减少住院时间至关重要。近年来，中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、衍生的中性粒细胞与淋巴细胞比值(dNLR)及系统免疫炎症指数(SII)等新型炎症标志物在感染性疾病、自身免疫性疾病以及肿瘤等疾病中受到越来越多关注，具有获取方便、快捷的优点[4-6]。本研究旨在探讨NLR、dNLR及SII对MIS-TLIF术后发生SSI的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年5月至2022年5月空军军医大学唐都医院行MIS-TLIF手术治疗的198例腰椎退行性疾病患者病历资料。根据美国疾病控制及预防中心(CDC)制定的诊断标准[7]，将符合术后SSI诊断的患者纳入SSI组(22例)，并按1∶4比例随机选取未发生术后SSI的患者纳入非感染组(88例)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经影像学检查诊断为腰椎间盘突出、腰椎管狭窄或腰椎不稳/滑脱症；(2)年龄≥18周岁；(3)接受MIS-TLIF手术治疗。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、血液系统疾病者；(2)术前有急、慢性感染史；(3)临床资料不完整者；(4)术后合并肺部感染、泌尿系统感染等患者。

1.3 方法 通过查阅电子病历，收集患者的一般资料：性别、年龄、体重指数(BMI)、腰椎疾病类型以及合并症等；围术期指标：手术时间、术中出血量、融合节段数；术后第1天的血常规检测结果包括淋巴细胞(LYM)、中性粒细胞(NEU)、血小板(PLT)以及白细胞(WBC)计数，并计算NLR=NEU/LYM，dNLR=NEU/(WBC-NEU)，SII=PLT×NEU/LYM；术后第1天的生化指标检测结果包括血白蛋白(Alb)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)等。

2 结果

2.1 2组一般资料及实验室检查结果比较 2组患者的性别、BMI、合并高血压比例、疾病类型、融合节段数、PLT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而年龄、合并糖尿病比例、手术时间、术中出血量、血Alb、WBC、hs-CRP水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料及实验室检查结果比较

2.2 2组NLR、dNLR及SII水平比较 SSI组NLR、dNLR及SII水平均显著高于非感染组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者NLR、dNLR及SII水平比较[M(P25，P75)]

2.3 MIS-TLIF术后发生SSI的危险因素分析 以MIS-TLIF术后是否发生SSI作为因变量，将表1、表2中2组差异有统计学意义的指标纳入二元logistic回归模型分析，结果提示，高龄、合并糖尿病、手术时间长以及高hs-CRP、NLR、dNLR、SII水平是术后发生SSI的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响MIS-TLIF术后发生SSI的危险因素的logistic回归模型分析

2.4 NLR、dNLR及SII对MIS-TLIF发生SSI的预测价值分析 以RDW、NLR及sP-SLT为预测指标，绘制dNLR、NLR及SII及三者联合预测MIS-TLIF发生SSI的ROC曲线，见图1。三者联合预测发生SSI的AUC大于hs-CRP预测的AUC(Z=2.320，P<0.05)。见表4。

表4 NLR、dNLR及SII对MIS-TLIF发生SSI的预测价值

注：NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值；dNLR为衍生的中性粒细胞与淋巴细胞比值；hs-CRP为超敏C反应蛋白；SII为系统免疫炎症指数；MIS-TLIF为微创经椎间孔腰椎椎间融合术；SSI为手术部位感染。

3 讨论

SSI作为MIS-TLIF术的重要并发症之一，是导致患者住院时间延长的主要原因。报道显示，SSI的发生使得术后平均住院时间延长了11 d左右[8]。此外，感染严重者还可能出现融合失败，或需要行二次手术，增加了患者的经济负担以及老年患者的病死率。因此TLIF术后SSI的早诊断、早治疗尤为重要，有利于将融合失败和再手术发生风险降至最低。而寻找高效、准确的预测指标，或将有助于提高腰椎内固定术后SSI防治水平。

NLR为NEU与LYM比值，是一种容易获得的指标，可以排除体液过多、脱水以及标本处理等因素的影响。NLR也是感染、慢性阻塞性肺疾病、癌症等病情的可靠评估指标[9-11]。本组病例中，SSI组患者NLR水平较非感染组患者明显升高。多因素logistic回归模型校正了混杂因素后仍提示NLR水平与术后SSI之间相关，是其独立危险因素。因此NLR可作为预测MIS-TLIF术后SSI的指标。其机制可能为：(1)NEU作为感染免疫反应中的重要参与者，在趋化因子作用下到达炎症部位，吞噬、杀灭病原菌；(2)免疫炎症状态下，LYM凋亡增加[12]。而NLR可以同时反映NEU和LYM水平变化，因而其变化较单指标更为有效地反映感染存在。

dNLR是衍生自NLR的新指标，目前dNLR在银屑病、系统性红斑狼疮患者的病情评估中均显示出良好的应用价值[13-14]。本组病例中，感染组患者dNLR较非感染组明显升高，提示dNLR变化或可用于预测MIS-TLIF术后SSI的发生。本组病例中感染组SII水平显著高于非感染组，在矫正混杂因素后，高SII水平是MIS-TLIF术后SSI发生的独立危险因素，且对SSI具有较好的预测价值，AUC大于0.7。SII是在NLR基础上进一步增加了PLT的新的炎症指标。而血小板在炎症状态下可发生形态及数量上的改变，因此SII可能更为全面地反映感染后机体的炎症状态。研究发现SII是脓毒症严重程度和预后的预测指标，并与急性生理与慢性健康评分呈显著正相关[15]。CRP是肝脏产生的急性相蛋白，其在正常人血清中含量极微，在发生感染、创伤等疾病时迅速升高，病情缓解后逐渐恢复正常，是目前判断感染的常用指标之一，具有检测方便、快速、临床普及性高的特点[16]。在急性细菌感染时外周血hs-CRP升高，但手术作为一种应激性创伤，术后患者一般伴有hs-CRP水平的升高，单独依靠hs-CRP诊断术后细菌感染的缺点在于特异性不佳，对于早期感染的诊断具有一定的局限性。此外，三者联合预测MIS-TLIF手术后发生SSI的AUC高于常用的实验室炎症指标hs-CRP，提示联合应用有助于为MIS-TLIF手术发生SSI的早期诊断提供方便、快捷和经济的检测指标。需要指出的是，由于本研究中感染组的样本量较小，一定程度影响最佳截断值的准确性，有待后续扩大样本量的研究进一步验证。

综上所述，腰椎退行性疾病行MIS-TLIF手术发生SSI者，术后第1天的dNLR、MLR及SII水平明显升高，三者联合检测对MIS-TLIF术后SSI具有较好的预测价值，有助于其早期诊断与干预。