原发性高血压患者动态血压监测指标与估算的肾小球滤过率异常的关系

狄欣欣,高敏，李京秀，王慕秋，仇鑫，王静，丁蓓蓓

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)心电科,合肥 230001

原发性高血压是一种常见的心血管疾病，可导致心、脑、肾等重要靶器官的功能受损[1]。高血压性肾损伤在早期无特异的临床症状，其漏诊率较高。研究表明，原发性髙血压引起的终末期肾病的患者数量逐年增加[2]。因此，准确评估原发性高血压患者的肾功能、以尽早发现肾损伤，具有重要的临床意义。估算的肾小球滤过率(eGFR)是反映早期肾功能损伤的重要指标，其水平降低与原发性高血压密切相关[3]。研究[4]发现血压升高会增加终末期肾病的发生率。靶器官损伤不仅与血压水平相关[5]，而且与动态血压监测指标密切相关[6]。最近也有研究表明，动态血压监测指标与肾功能损伤相关联[7-9]。然而，动态血压监测指标与eGFR之间的关系仍有待进一步探讨[8,10]。本研究分析了原发性高血压患者动态血压监测指标与eGFR异常的关系，旨在为临床早期诊断原发性高血压肾功能损伤提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)2018年1月至2021年6月收治的272例原发性高血压患者进行一项横断面研究，男性176例，占64.71%，女性96例，占35.29%，年龄(53.1±12.8)岁。根据Kavsak等[11]的研究及肾脏病透析预后质量指南的建议将患者分为2组，即eGFR正常组229例和eGFR异常组43例。正常组eGFR≥90 mL·min-1·1.73 m-2，其中男性147例(64.19%)，女性82例(35.81%)；异常组eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2，其中男性29例(67.44%)，女性14例(32.56%)。纳入标准：①符合《中国高血压防治指南2020》的高血压诊断标准，血压≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②患者签署知情同意书。排除标准：①继发性高血压；②严重心肺功能不全；③已知的慢性肾病(高血压肾病除外)、肾脏和尿路超声异常；④其他严重疾病如恶性肿瘤。本研究方案获得中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)医院伦理委员会的批准，受试者均自愿参加并签署知情同意书。

1.2 研究方法 由经过严格培训的本科室医师使用统一设计的、结构化的调查表，调查内容包括姓名、性别、年龄、联系方式、高血压病史、服药情况、吸烟状况、家族史、脑血管疾病、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病、高血压治疗情况等；由专业人员测量身高、体重、体重指数(BMI)、腰围。所有患者均由经过培训的心电科医生操作仪器于晨06∶00～次日晨06∶00应用便携式无创动态血压监测仪(百慧ABP-021)测量左上臂血压，日间时间为06∶00～22∶00，30 min监测1次，夜间时间为22∶00～06∶00，60 min监测1次，监测期间患者保持日常活动，避免剧烈运动。动态血压监测结果均由心电科主治以上医师判读并出具动态血压报告。采用全自动生化分析仪(西门子CH930)测定总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿素、尿酸(UA)水平；电极法测定血清肌酐水平。

1.3 观察指标 ①动态血压监测指标：24 h血压、日间和夜间血压、血压标准差及脉压(脉压为收缩压与舒张压的差值)；②根据肾脏疾病膳食改良公式计算eGFR[12]。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组患者的性别、身高、体重、舒张压、高血压病程、卒中史、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、日间平均收缩压、日间平均舒张压、夜间平均舒张压、24 h平均舒张压、日间平均收缩压标准差、日间平均舒张压标准差、夜间平均收缩压标准差、夜间平均舒张压标准差、24 h平均收缩压标准差、24 h平均舒张压标准差比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者的年龄、收缩压、总胆固醇、血清肌酐、尿酸、尿素、夜间平均收缩压、24 h平均收缩压、24 h脉压、日间脉压及夜间脉压差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组原发性高血压患者的一般资料比较

2.2 动态血压监测指标与eGFR异常的相关性 原发性高血压患者的eGFR异常与其收缩压(r=-0.142,P=0.019)、夜间平均收缩压(r=-0.146,P=0.016)、24 h平均收缩压(r=-0.221,P<0.001)、24 h脉压(r=-0.273,P<0.001)、日间脉压(r=-0.167,P=0.006)及夜间脉压(r=-0.195,P=0.001)显著相关。

2.3 动态血压监测指标与eGFR异常的影响 依据eGFR异常情况，对单因素分析中影响eFGR异常的指标进行了多因素的logistic回归，分析动态血压监测指标与eGFR异常的影响。在调整了年龄、收缩压、尿酸、尿素后，发现原发性高血压患者的24 h脉压(OR=1.26,95%CI:1.02～1.56,P=0.032)、日间脉压(OR=1.38,95%CI:1.12～1.70,P=0.003)对eGFR异常有显著影响。见表2。

表2 动态血压监测指标与eGFR异常的多因素logistic回归分析

3 讨论

24 h动态血压监测已广泛应用于临床[13]，先前也有研究报道了原发性高血压患者的动态血压监测指标与肾功能损伤之间的关系[14]，但大多数受到样本量小的限制[15]。本研究结果显示，原发性高血压患者的夜间平均收缩压、24 h平均收缩压、24 h脉压、日间脉压及夜间脉压均与eGFR异常存在显著关联性。

研究表明，夜间平均血压比日间平均血压更能预测不良心血管事件[16-17]，夜间舒张压负荷与中国非透析慢性肾脏病患者的不良预后相关[17]。最近有研究表明，原发性高血压患者的夜间平均收缩压、舒张压下降率均与eGFR下降率相关联[18]。本研究结果显示，原发性高血压患者的夜间平均收缩压与eGFR异常呈负相关。这些结果提示，夜间血压水平的监测有助于预测原发性高血压患者的肾功能损伤。这个结果提示，可能是收缩压和舒张压升高的协同作用导致了肾功能的损伤。

动态脉压的增大与高血压患者靶器官结构和功能的损伤有关。研究表明，脉压可作为肾功能损伤的预测因子[19-21]。本研究结果显示，原发性高血压患者的日间、夜间、24 h平均脉压均与eGFR异常呈负相关。在调整混杂因素后，日间、24 h平均脉压均与eGFR异常存在显著关联性。有研究[22]表明，中青年高血压病患者的脉压与eGFR呈负相关。最近也有研究[8]表明，老年男性高血压患者的24 h平均脉压与eGFR水平呈负相关。这些结果与本研究结果一致。

高血压是eGFR下降、发生终末期肾病的危险因素[3]，强化血压控制有助于减缓肾脏疾病的发展[23-24]。本研究结果显示动态血压监测有助于早期诊断原发性高血压肾功能损伤，但也存在一定的局限性。本研究为横断面研究，只能观察原发性高血压患者的动态血压监测指标与eGFR异常之间的关联，而不是因果关系；本研究为临床观察性单中心研究，样本量相对较少，后续将继续扩大样本量，进行多中心研究，为原发性高血压肾功能损伤的诊断和治疗提供有效的理论依据。

综上所述，原发性高血压患者的动态血压监测指标与eGFR异常密切相关，在原发性高血压诊疗过程中控制患者血压水平，降低血压变异性，对延缓肾功能的损伤以及改善患者的预后具有重要的临床意义。