不同剂量右美托咪定联合椎管内麻醉用于老年髋关节置换术患者的效果

王晨玉，陶振云，王雪，楼倩杏，吕雯琴，魏延，龚秉钧

义乌市中心医院麻醉科,义乌 322000

在老年髋关节置换术中给予椎管内麻醉的镇静效果欠佳[1]。右美托咪定为α2肾上腺受体激动剂，其在发挥镇静作用的同时可方便唤醒，具有一定的顺行性遗忘作用，对呼吸系统的影响较小。目前对于右美托咪定在术中的用药剂量尚存在争议。相关研究指出，输注剂量过大时可导致患者出现心动过缓现象[2]。但右美托咪定用药过少时，难以达到较好的镇静效果[3]。本研究旨在探究不同剂量右美托咪定联合椎管内麻醉用于老年髋关节置换手术患者对镇静效果及应激反应的影响，为老年手术患者术中镇静方式的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2020年3至2022年3月189例老年髋关节置换术患者为研究对象。采用随机数字表法分为高剂量组(94例)及低剂量组(95例)。高剂量组中男57例，女37例；年龄60～83(72.2±3.7)岁；原发疾病：股骨头坏死39例，股骨颈骨折55例；体重指数(BMI)为18.63～27.05(22.16±1.53)kg/m2；按ASA(美国麻醉医师协会)分级：Ⅰ级51例、Ⅱ级43例；合并基础疾病：高血压21例，高脂血症24例，冠心病8例；收缩压(145.18±6.96)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，空腹血糖(7.35±1.13)mmol/L。低剂量组中男54例，女41例；年龄61～84(72.5±3.3)岁；原发疾病：股骨头坏死37例，股骨颈骨折58例；BMI为17.92～27.18(22.01±1.58)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级49例、Ⅱ级46例；合并基础疾病：高血压19例，高脂血症25例，冠心病6例；收缩压(147.03±7.12)mmHg，空腹血糖(7.47±1.05)mmol/L。2组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合髋关节置换术指征，行髋关节置换术治疗者；②均签署入组同意书；③年龄≥60岁。排除标准：①既往有老年痴呆病史或术前存在认知障碍者；②合并肿瘤疾病患者；③合并急慢性炎症疾病患者；④合并免疫系统疾病患者；⑤存在髋关节置换术禁忌证者；⑥凝血功能异常者；⑦合并其他骨科疾病患者。

1.3 麻醉方法 持续监测生命体征，术中持续面罩吸氧，采用腰麻。患者取侧卧位，以L2～L3椎间隙行腰麻穿刺，见脑脊液流出表明穿刺成功，给予盐酸罗哌卡因注射液(AstraZeneca AB生产)1.6～2.0 mL，将麻醉平面控制在T10平面以下。2组患者均在椎管内麻醉的基础上给予右美托咪定镇静(四川国瑞药业有限责任公司生产)，在麻醉平面稳定后，手术切皮前给予右美托咪定静脉泵入，以负荷剂量0.5 μg/kg泵入10 min，右美托咪定椎管内麻醉持续泵入的剂量为0.2～0.4 μg·kg-1·h-1[4]，故本研究高剂量组及低剂量组分别以0.4、0.2 μg·kg-1·h-1维持剂量持续泵入，术毕前10 min停止。

1.4 观察指标

1.4.1 镇静效果 采用脑电双频指数(BIS)及警觉/镇静(OAA/S)评分评价患者麻醉前(T0)、麻醉诱导后20 min(T1)、60 min(T2)、术闭即刻(T3)的镇静效果，BIS指数[5]：85～100为清醒状态，65～84为镇静状态，40～64为麻醉抑制状态，<40为可能呈爆发抑制。OAA/S评分[6]：以正常语调唤名时反应迅速，为5分；正常语调唤名时反应迟钝，为4分；仅对大声唤名有反应，为3分；仅对轻度摇推肩膀有反应，为2分；轻度推摇无反应，为1分；手捏三角肌无反应，为0分。

1.4.2 应激指标 于各时段采集患者静脉血3 mL，以2 500 r/min进行离心处理，取上层血清，置于-70 ℃环境下保存待测。采用荧光法检测患者去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)水平，采用酶联免疫吸附法检测患者皮质醇(Cor)水平，试剂盒由武汉纯度生物科技有限公司生产。

1.4.3 认知功能 采用酶联免疫吸附法检测患者S100B蛋白、髓鞘碱性蛋白(MBP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平。

1.4.4 谵妄发生情况 采用谵妄分级量表-98修订版(DRS-R-98)对患者谵妄发生情况进行评定[7]，主要包括情绪不稳定、言语功能异常等13个方面，采用4级评分法进行评定，总分≥18分或严重程度评分≥15分即可诊断为谵妄。

1.4.5 麻醉相关不良反应 统计术后5 d内患者心动过缓、低血压等麻醉相关不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组镇静效果比较 高剂量组及低剂量组各时段的BIS值、OAA/S评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组老年髋关节置换术患者镇静效果比较

2.2 2组应激指标比较 2组麻醉前NE、E、Cor水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；低剂量组麻醉30 min及术毕即刻的NE、E、Cor水平均低于高剂量组(P<0.05)。见表2。

表2 2组老年髋关节置换术患者应激指标比较

2.3 2组认知功能相关指标比较 2组治疗前S100B、MBP、NSE对比无明显差异(P>0.05)；低剂量组术后3、5 d的S100B、MBP水平及术后3 d的NSE均低于高剂量组(P<0.05)。见表3。

表3 2组老年髋关节置换术患者认知功能相关指标比较

2.4 2组术后谵妄发生情况比较 低剂量组、高剂量组的术后谵妄发生率为8.42%(8/95)、12.77%(12/94)，2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 2组不良反应发生率比较 2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者不良反应发生率比较

3 讨论

老年患者由于身体功能下降，心理承受能力较弱，术前易出现较多不良情绪，导致血流动力学波动，而影响手术顺利进行[8]。相关研究[9]指出，髋关节置换术因需进行重塑髋臼等，造成大量炎症介质释放，而导致机体血流动力学紊乱。右美托咪定是一种常用的镇静药物，可通过刺激脊髓背角突触前膜α2受体，抑制NE释放，终止疼痛信号传输，且其作用于蓝斑核区域，降低了蓝斑神经元去极化速度，减少神经递质释放量，最终可发挥较强的镇痛效果[10-13]。有学者认为，高剂量右美托咪定镇静会影响患者机体血流动力学稳定[14]，而部分研究发现，低剂量有可能无法达到理想的镇静效果，故选择恰当的剂量至关重要[15]。本研究结果显示，高剂量组及低剂量组各时段的BIS及OAA/S评分对比均无明显差异，表明2种剂量右美托咪定联合椎管内麻醉对老年髋关节置换术患者的镇静效果相当，提示以0.2 μg·kg-1·h-1维持剂量持续泵入可获得满意的镇静效果。

老年患者因生理功能退化，导致机体对外界刺激的耐受性下降，更易出现应激反应，增加手术及麻醉风险。本研究结果显示，低剂量组麻醉30 min及术毕即刻的NE、E、Cor水平均低于高剂量组，表明低剂量右美托咪定镇静对机体应激状态的影响较小，稳定机体血流动力学，小剂量镇静时可减轻对循环系统、呼吸系统的影响，进而可降低机体应激水平[16]。

老年患者易在手术麻醉后发生记忆、认知等方面的功能紊乱。采用全身麻醉时，虽可缓解因老年患者自身原因给手术带来的困扰，但易对患者认知障碍及循环系统造成影响[17]，故目前多对老年髋关节置换术患者给予局部麻醉处理。本研究结果显示，低剂量组术后S100B蛋白、MBP及NSE水平低于高剂量组，表明低剂量右美托咪定镇静，可减轻麻醉对认知功能的影响，这主要与低剂量右美托咪定镇静的顺行性遗忘程度更高有关。相关研究[18]显示，术中应用右美托咪定可显著减少术后谵妄的发生。本研究结果显示，2组患者的术后谵妄发生率为8.42%、12.77%，均低于相关研究。另外，本研究发现，2组患者术后谵妄发生率相差不大，说明右美托咪定剂量对老年髋关节置换术患者术后谵妄发生情况无影响，这可能与2种剂量对患者的镇静效果相当有关。

综上所述，不同剂量右美托咪定联合椎管内麻醉用于老年髋关节置换手术的镇静效果相当，但低剂量右美托咪定联合麻醉可降低患者应激水平，并能减轻麻醉药物对认知功能的影响。