定期巡诊与农村医疗服务水平提升的经验启示*

刘 津 张 明

为基层群众提供基本的医疗服务是重大的民生问题，受到国家和社会的高度关注。乡镇卫生院、社区卫生服务中心以及村卫生室都是面向群众的基层医疗机构，对群众享受到的医疗服务的质量有直接而重要的影响。在城镇化的推进过程中，人口、医疗资源不断地向城镇集中，农村逐渐呈现出空心化状态，农村老龄化、常住人口减少、居住分散等问题与医疗资源利用效率的矛盾不断凸显。如何在有限的医疗资源供给条件约束下，既满足偏远地区农村居民对基本医疗服务的需求，又避免医疗资源全面铺开造成利用效率不高的问题(如在每个村都要建立标准化的村卫生室(1)这虽然涉及“基本公共服务均等化”问题，或者社会公平问题，但是达到这一目的的手段是多样的，本文基于实地调查，探索的正是达到目的的手段，并不讨论“基本公共服务均等化”或“社会公平”问题本身。)，这已经成为各地在农村偏远地区供给医疗服务的难题。本文根据实地调研获得的数据和案例，首先分析农村医疗服务供给面临的问题，然后总结调研案例的做法和经验，进而分析案例的启示意义，并提出相关的对策建议。

一、农村医疗服务供给面临的突出问题

近年来，笔者先后调研了江苏镇江、广东佛山、福建南平、山东淄博、四川三台等地的近100所乡镇卫生院，走访了大量的村卫生室和社区卫生服务中心，与基层医疗机构的负责人、村医和群众进行了访谈。调研发现，目前农村医疗服务供给面临着以下三个方面的突出问题。

(一)乡镇卫生院服务能力弱化

医疗机构的服务能力由医疗技术人员的水平、基础设施、医疗设备等多种因素所决定。与县级及以上医疗机构相比，乡镇卫生院的医疗服务供给能力一直较弱。受政策等因素的影响，乡镇卫生院的医疗服务供给能力又呈现继续弱化的趋势。

首先，乡镇卫生院缺乏高水平的医疗技术人员。医疗技术人员是乡镇卫生院发展的核心资产，从调研的情况来看，乡镇卫生院的高水平医疗技术人员相对缺乏，专业技术人员配备上有弱化的趋势。调研发现，乡镇卫生院没有人员引进的自主权，其编制内人员的招聘程序是，由乡镇卫生院按照其需求上报县级卫健局，再由县人保局和卫健局负责组织招聘工作。但是，受报名应聘人数少等因素的影响，乡镇卫生院难以招聘到所需的技术人员。编制外人员可以由乡镇卫生院招聘，报县卫健局备案即可。

从调研点的乡镇卫生院的人员结构来看，空编率平均达到了18.08%，编制外人员占比在37.51%(谭秋成，2021)。同时，乡镇卫生院招聘的医疗技术人员大都不是全日制本科生，医疗服务能力相对弱。尤其值得注意的是，乡镇卫生院难以留住人才，招聘到的医学生在“规培”过程中很难回到原招聘单位，医院的技术骨干也容易被县级医院和条件更好的乡镇卫生院引进。

其次，乡镇卫生院基础设施建设和医疗设备较差。从调研的乡镇卫生院发展情况来看，大部分乡镇卫生院很难积累资金进行医疗设备的更新，很多医疗设备老化，影响医疗服务的质量。很多乡镇卫生院的业务用房建设滞后，用房紧张。乡镇卫生院的业务用房投资不仅受到资金限制，还受到用地指标的限制。

最后，乡镇卫生院开展业务的规则限制较多。其一，医院等级的限制。乡镇卫生院普遍没有开设产科(医院级别不达标、无符合规定的手术室、缺产科医生、医院缺乏应付风险的能力)，医生开药也受到限制(有些药品需要符合级别的医院才可以开)，并且有些调研点的乡镇卫生院需要100%使用规定的基本药物，也会出现部分药品缺药的现象，这些都容易造成患者对乡镇卫生院的负面评价。其二，医疗服务价格限制。乡镇卫生院实行的医疗服务价格标准偏低，无法体现基层医疗工作者的劳动价值。例如，笔者实地调研的四川省三台县的乡镇卫生院，医疗服务价格标准是2004年实行的。又如，赵黎(2018)在调研中发现有些地方实行的是2005年的标准。从现在的情况看，医疗服务价格偏低，这不仅影响基层医疗人员的收入，也影响乡镇卫生院的整体积累能力。在实行农村合作医疗的早期，各地普遍规定在乡镇卫生院住院可以得到较高的报销比例。但近年来，县级等更高级别医院的报销比例也有了较大幅度的提高，再加上交通条件的改善，患者在乡镇卫生院就医的意愿下降了，越来越倾向于选择更高级别的医院。乡镇卫生院的医疗服务逐渐失去吸引力。

(二)村医老化，后备人才断层

在笔者调研的福建省建瓯市、山东省淄博市、四川省三台县等地，乡村医生的年龄普遍在60岁以上，70岁及以上的村医也不在少数。村医老化带来的问题主要有：第一，村医难以适应医疗信息化系统，相关医疗活动开展受限。笔者在实地调研中发现，很多村医在开展基本公共卫生服务过程中，无法使用计算机进行健康档案的输入和管理，这直接影响到了基本公共卫生服务的开展，也降低了自己能够从公共卫生服务中所能获得的收入。(2)基本公共服务收入需要按照工作量的完成情况来拨付，如果按照标准足额完成，有些地区的村医可以获得补助金的40%左右(按2020年的补助标准)，大致是30元/人，乡镇卫生院获得60%。第二，村医年龄偏大导致技术水平难有提升，他们不会使用很多新型医疗器械，只能提供常见病、慢性病和老年病的初步诊疗。

村医老化现象与村医缺乏吸引力有关，年轻人当村医的意愿不强。村医的收入有三个来源，分别是基本公共服务经费、基本药物补贴和基本医疗收入。以淄博市淄川区为例，按每个村医平均服务500人左右计算，基本公共服务经费约1.3万元、基本药物补贴收入约1万元，加上基本医疗收入，合计约2.6万元。(3)本文数据如果没有特殊说明，均为笔者实地调研获得。2020年淄博市淄川区城镇居民人均可支配收入43580元，农村居民人均可支配收入20723元，(4)根据淄川区人民政府官网数据整理。村医收入仅略微高于农村居民人均可支配收入，仅为城镇居民人均可支配收入的59.66%。而且，村医还要用这些收入支付正常开展工作所需的信息化费用、供暖、水电、房屋维修等运转支出。在调研中发现，乡镇卫生院及县级医疗机构的医务人员可以参加城镇职工社会养老保险。农民身份的村医，只能参加城乡居民基本养老保险，其养老金待遇低，每月只有100多元，非农户籍的村医可以参加城镇居民养老保险，但以前者为主。偏低的收入、偏低的养老待遇、发展前景不好，导致村医岗位很难有年轻人进入。

(三)农村医疗服务点减少，可及性变弱

农村医疗服务点减少与可及性变弱的主要表现是：农村医疗服务的供给点在不断地减少，医疗服务资源向城镇集中，医疗服务的可及性变弱，农村医疗服务质量出现下滑，而农村留守群众对更加便捷和高水平的医疗服务的需求却在增加，供需出现错位。

全国第七次人口普查数据显示，我国的城镇化率为63.89%，比第六次人口普查时的城镇化率上升了14.21个百分点，年均增长率为1.42%，这意味着农村每年要失去一千多万常住人口，而偏远地区是人口输出的主力。青壮劳动力大量流向城市，直接导致偏远地区农村的留守人口老龄化，有些偏远地区60岁以上人口占比可以接近1/3。一方面，人口向城镇集中带动了医疗资源向城镇集中，一些地区出现了基层医疗资源减少的情况。例如，笔者调研的四川省三台县，2020年通过“两项”改革(乡镇行政区划和村级建制调整)，建制乡镇卫生院由60个调整为32个，减幅达47.6%，对30个非建制乡镇卫生院中的12个进行了归并整合，占比达40%；建制村卫生室由932个调整为383个，减幅达58.9%；打造了1个县级医疗中心和1个中医医疗中心，并在乡镇设立了4个卫生医疗次中心。在此结合前文述及的农村医疗机构服务能力弱化以及村医老化现象，可以看出农村医疗服务的供给数量在减少，供给质量在下滑。

另一方面，农村老龄化问题突出，偏远地区的留守老人存在行动不便、经济能力有限、缺少人照顾等问题，获取医疗服务的能力出现了弱化。老人在身体出现不适时很可能选择“硬抗”，就近在药店买药，或者在村卫生室就诊，一般不愿意到乡镇卫生院就医。此外，在一些偏远的山区，车程如果超过半个小时，居民获取医疗服务的成本就会明显影响就医意愿。医疗服务的可及性出现了弱化。如今农村居民的生活观念发生了改变，更加注重饮食的营养和生活品质，对医疗服务的需求也不单纯停留在治病上。国家也在2016年发布了《“健康中国2030”规划纲要》，确立了“以促进健康为中心”的“大健康观”。农村医疗服务的可及性与质量现状，与村民的实际需求不相匹配，与国家的发展战略部署不同步。

二、淄博市定期巡诊的探索

针对农村医疗服务供给存在的问题，淄博市开展了定期巡诊行动，以柔性供给的方式向没有村卫生室的村庄和偏远村庄提供基本的医疗服务。淄博市定期巡诊服务较好地解决了农村医疗卫生服务发展面临的突出问题，具备参考借鉴价值。

(一)淄博市探索农村定期巡诊的背景

淄博市2019年上半年对偏远地区和农村地区的医疗服务覆盖情况进行了全面摸底，发现有70个村没有村卫生室，其中距离乡镇卫生院超过5千米的村有22个，有11个村超过10千米，最远的有16千米。淄博市其他偏远地区的村卫生室年收入普遍不到3万元，还需要负担卫生室的水电、供暖、房屋的修缮等运转支出。偏低的收入使得村医行业很难补充年轻医生，村医老化普遍比较严重，基层医疗服务能力弱化。

随着城镇化的推进，大量的青壮劳动力都进城务工或者安家，农村留守人口中年轻人较少。在这些没有村卫生室或者离乡镇卫生院较远的村庄，居住的主要是留守老人和弱、残人员，而且居住相对分散，单个村庄人口较少，在近1万名常住人口中，贫困人口、65岁老人、患病人数的占比分别为37%、32%、33%。这些偏远地区的留守人口对基本医疗服务有需求。但是，重新设立村卫生室又面临村医人才缺乏、收入低、发展前景受限等因素的制约。为满足偏远地区村民对基本医疗服务的需求，化解突出的供需矛盾，淄博市开展了定期巡诊行动。以乡镇卫生院的医护人员为主组建医疗队，按五天巡诊一次的方式，向没有村卫生室的村庄和偏远地区的村庄供给基本的医疗服务。

(二)淄博市农村定期巡诊主要做法

为满足没有村卫生室的村庄以及偏远村庄的居民对基本医疗服务的需求，淄博市定期巡诊模式的主要做法有以下三点。

第一，组建优质的巡诊队伍。优质的医护队伍是医疗服务质量的重要保障，调研地区的巡诊队伍主要以乡镇卫生院的医务人员为主，以乡村医生和“第一村医”(5)“第一村医”是淄博市探索的一种帮扶机制，淄博市每年从二级及以上医疗机构中选派一些年轻的医生到医疗服务能力和基础设施建设较弱的村开展帮扶工作。年轻医生的主要工作是技术支持、政策宣传、支持村卫生室的各项工作等。作为补充。医疗巡诊队伍的主要工作是做好常见病、多发病以及慢性病的初步诊治。对行动不便的老、弱、残人员提供上门诊疗、代买药品服务。为保证巡诊服务的针对性，巡诊队伍建立了重点关注患者花名册，确保巡诊人员能够及时掌握患者情况。定期巡诊实现了村卫生室空白村以及偏远村庄医疗服务的覆盖，为下沉更高质量的医疗服务提供了机会。“第一村医”来自二级及以上医疗机构，将“第一村医”编入巡诊队伍，参加定期巡诊，实现了没有村卫生室的村庄和偏远村庄的医疗服务供给“从无到有、从有到优”的质量提升。

第二，投资设置标准化的医疗服务点，配备相应的软硬件设施。在70个没有独立卫生室的村庄设置医疗服务点，统一整治环境、配备基本药物和基本医疗设备，安装联网报销设备和智慧医疗网络，使医疗服务点具备基本医疗、基本药物、医保报销、基本公共服务等功能。投资配备25辆医疗用车及诊疗器械，为巡诊提供保障。

第三，做好信息存储、识别与公开，提高服务供给的机动性和针对性。针对不同村庄居民的不同情况，整理好健康档案，记录患者的病症情况及用药情况，巡诊队负责随访。每次提前公布巡诊医生团队信息，公开医务人员电话，方便患者与医生联系，提高巡诊的针对性和效率。备好村民需要的药物，携带相关医疗设备，做好患者病情的初步诊断，对有需要上转的患者及时联系上级医院。

(三)农村定期巡诊服务的优势

在乡镇卫生院服务能力弱化、农村医疗服务可及性不足的情况下，农村定期巡诊服务既满足了农村居民对基本医疗服务的需求，又可以提高医疗资源的利用效率，节约医疗投入。具体来说，其优势主要体现在以下三个方面。

一是节约设置固定医疗点的成本，提高乡镇及以上医疗资源的利用效率。村卫生室的大幅度萎缩，一方面说明村医的医疗服务已经不能满足村民需求。随着村民生活水平的提高，医疗服务存在的目的不单是治病，还需要提供良好的公共卫生服务，但是年龄较大的村医普遍不具备大多数新型医疗设备的使用技能，医疗技术水平也没有更新，村民的需求难以满足。另一方面也说明村卫生室为留守村民提供基本医疗服务所获得的收入难以维持自身的运转。从调研获得的资料来看，到村卫生室看病的大多数是老人，以常见病和多发病为主，这些患者的支付能力有限，而且人数也较少。以乡镇卫生院的医疗资源为主，并以上级医院的医疗资源为补充，通过定期巡诊的方式供给医疗服务，可以增强乡镇一级医疗资源的辐射能力，增加乡镇卫生院的医疗收入，提高乡镇及以上医疗资源利用效率。定期巡诊的模式节约了设置固定医疗点的人员和管理费用，实现了医疗点设置的空间优化，有利于缓解地方财政的压力。

二是满足偏远地区村民基本医疗服务需求的同时，“下沉”更高水平的医疗服务。定期巡诊模式有提高基层医疗机构服务能力、促进医疗资源均等化供给的作用。巡诊队伍以乡镇卫生院的医务人员为主，适当补充县市级医院的医疗技术人员，缓解了乡镇卫生院医疗技术人员存在的结构性问题，也有利于提高乡镇卫生院医务人员的收入。巡诊队伍结构的优化可以缓解当前存在的基层医疗机构服务能力弱化问题，带来更高水平的医疗技术人员，有利于乡镇卫生院的长期发展。为巡诊队伍配备专业化的医疗器械和诊疗设备，既可以提供初步的诊疗服务，又可以培养医疗队伍。优质的巡诊队伍不仅提高了基层首诊的质量，而且提高了医疗服务的可及性。

三是配备专业医疗团队和信息化设备，让服务更加有效。巡诊前，巡诊队伍需要对村庄的情况进行详细的了解，掌握村内患者用药、就诊以及分布情况，方便在巡诊过程中灵活配备诊疗设备和需要的药物，提高医疗服务的针对性，提高服务效率。对有需要的患者可以及时通过巡诊车转送至上级医院进行治疗。巡诊队伍通过设立患者电子病例和重点关注患者名单，及时做好随访和用药情况的记录，可以随时掌握患者的治疗进展，也方便巡诊队伍后续对患者进行治疗。专业的团队以及精准的服务有利于提高治疗效果和满意度。

三、关于推广定期巡诊服务的建议

前文的分析表明，定期巡诊模式能够较好地解决农村医疗服务供给存在的现实问题。为更好地发挥农村定期巡诊服务模式的作用，化解基层医疗服务存在的供需矛盾，需要加强以下四个方面的工作。

一是以县级行政区域为单位，根据各地实际需求推广定期巡诊服务模式。以本地村民获取医疗服务的现实困难为依据,由县级层面划分服务片区,服务片区内的医疗机构组建巡诊服务队。巡诊队伍以乡镇卫生院的医务人员为主，并灵活配备县市级医院的专家人员。在乡镇卫生院服务能力较弱的片区，可以适当提高县级医疗技术人员的比例。为巡诊队伍配备专用车辆、诊疗设备和医疗器械等。应及时公布巡诊队伍人员名单和联系方式，方便患者与医疗队伍联系。

二是提升乡镇卫生院的服务能力，调整乡镇卫生院布局。加大对乡镇卫生院在人才引进、基础设施建设和医疗器械购买上的支持力度。中央财政设置专项资金用于乡镇卫生院的人才引进补贴，对于不同级别的医疗技术人员设置不同的补贴标准。以中央财政补助、地方财政配套、社会资本积极参与等多种方式推动乡镇卫生院的基础设施建设，地方政府在用地指标上给予支持。乡镇卫生院在采用银行借贷进行医疗设备更新时，在利息上给予优惠，但在借款总额上给予一定的限制。适度拉大乡镇卫生院和县级医院在医保报销比例上的差距。各省根据本地基本工资水平和物价水平调整医疗服务价格标准。基本药物的使用上可以适度放宽，保障基本药物供给。市、县相关部门可以根据本地实际，调整乡镇卫生院的布局，整合区域内的医疗服务资源，提高医疗服务资源的利用效率。

三是给予巡诊队伍补助，鼓励优质医疗资源参与巡诊队伍。县级财政设置专项资金用于巡诊医疗队伍的补助，对于有意愿下沉的优质医疗资源进行补贴。有继续行医意愿的村医在条件允许的情况下可以编入巡诊队伍，并提供补助。村医退出后，按照服务年限给予补贴。加大对跨县市优质医疗资源交流的支持力度。探索将医学生和有行医资格的志愿者纳入巡诊队伍中。此外，可以由县卫健委牵头与省内的医学院合作，将符合条件的医学生纳入当地的巡诊队伍，给予相应待遇的同时，在荣誉上给予鼓励。

四是强化乡镇卫生院与上级医院的人才交流、人才培养、医疗指导机制。地方以县级卫健委牵头，根据地区医疗机构情况，由不同等级医院组建帮扶组，上级医院对组内的下级医疗机构提供诊疗、人才交流、用药等方面的指导。病人在下转过程中可以优先选择帮扶组内的下级医院，上级医院可以为下转的病人提供必要的指导。