以社会人为主体的标准化病人团队建设及应用探讨

王裔端 李 敏 龙清艳

(重庆医科大学第二临床学院 重庆 400010)

标准化病人(Standardized Patients，简称SP)，又称为模拟病人（Simulate Patients），或者病人指导者（Patient Instructor），于1964年，在美国南加州大学由Barrows和Abrahamson提出，是指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。健康人、亚健康人或者病人，经过培训以后，能够恒定、真实地发挥扮演病人、充当评估者和教师的三种功能。经过近半个世纪的不断探索与发展，SP作为一种教学工具，已经广泛地应用于卫生职业教育的各个领域。

在发达国家运用标准化病人，已经是非常通行的做法了。标准化病人不仅在教学与评估上扮演极为重要的角色，而且在美国、日本及加拿大，已经广泛应用于医师执业医师考试、各类型的临床技能训练与考核中。

国内标准化病人起步相对晚。1991年，Paula L.Still-man把这项技术引入我国。1993年，在华西医科大学、浙江大学医学院及九江医学专科学校，通过纽约中华医学基金会（CMB）资助的“临床技能教学与评估项目”中，培养了我国第一批标准化病人，运用于教学实践取得了较好的效果[1][2]。但因为受到经济、师资、思想观念等多方面的制约，标准化病人的招募、培训、应用等多个环节成为制约SP在国内教学普及推广的难点，并且大多数院校均是利用学生标准化病人（student as standardized patients），经过简单培训以后，承担SP角色。学生标准化病人由于其年龄、学习时间和流动性等特点，不能够很好地为医学教学和考试考核所用。现就我院自2018年以来培育和使用标准化病人的经验总结如下[3～5]。

一、SP的招募

1.设计SP招募的标准、方式和方法

设计需要招募的SP的基本条件：（1）年龄在25—65岁之间，身体健康，男女不限，能够扮演出真正的病人的身心反应。（2）具备良好的沟通能力，有一定的文化水平，大专及以上学历者优先考虑，要求无医学相关专业背景。（3）具有爱心，会说普通话，体力、记忆力、注意力好。（4）有较充足的工作时间可支配，能够做到守时、准时地参加培训或教学。（5）适应培训内容的需求，选择招募各个年龄段和性别的标准化病人。

研究和借鉴国外招募形式，结合自身情况确定招募方式。据查阅资料显示，国外的标准化病人招募的主要形式是通过标准化病人工作者的口口相传，同时也通过报纸、校园小广告、报刊亭之类的小广告进行SP招募。课题组进行了借鉴，并结合自身情况进行扩大，将报纸类、网络媒体类、个人及单位的微信号进行推广，意在通过这种广而告之的方式，吸收来自社会各界的人员参与进来，如教师，公务员、公司职员、退休人员等非医学背景人员。

2.设计和完善SP面试工作

面试专家团队包括教学管理者人事管理者、SP团队管理者、SP培训师资等。

面试流程包括：自我介绍、模拟一个医学症状、记忆力（短时）、谈对SP 的认识以及薪资待遇的要求等。

面试官们将从语言表达逻辑性、连贯性、条理性，角色扮演真实性、入戏程度，工作时间能否自由支配、是否具备奉献精神等进行考核，最终确定入选人员。

二、SP的培训体系

1.SP的三种作用

我们评估SP所起的三种作用，即模拟病人、评估者、教师三种角色。在参与教学活动的过程中，SP需要进行医学基础知识、案例培训和“虚实结合”培训，并谨记工作的基本原则。其主要内容包括：遵守劳动纪律，按照培训或者教学的要求在指定的时间内完成反馈；表演忠实于案例，SP不得随意更改、删除或者增加案例的内容，如对案例内容有疑问，应及时地咨询专业教师；正确且公正地对学生的表现进行反馈。

SP作为“评估者”，对SP的素质有了更高层次的要求，除了必须具备相关的技能以外，还需要在教学的过程中，密切地观察学生言谈举止，进行正确的评估，并完成相关的评估表。SP要提前熟悉不同场景（如考试、培训、不同案例等）评估的内容，在参与过程中有意识地去关注评估的内容。

SP作为“教师”，不仅要能够完成“模拟病人”和“评估者”的任务，而且还要对学生的问诊内容是否必要、有无漏诊、体格检查的方法是否正确等适时指导。这对于SP对基础知识的掌握程度有很高的要求。培训的结果要求SP达到熟悉疾病需要问诊的内容，临床表现有哪些，如何正确地实施体格检查。诚然，如果要实现培训出如此高水平的SP，是需要较长时间精心培训的。

培训组以SP将要承担的三种角色进行课程设计和精准培训，以期达到更好的培训效果。

2.SP培训

（1）分组培训

首先，评估SP的既往职业经历、病史等。进行分组，结合SP的兴趣，安排相应的SP师资进行一对一培训。一般以40岁为界，分成两个组，方便教学内容和课时安排。在安排分组时，要注意保护女性SP的隐私，如因病历脚本需要必须暴露，须先征求她们同意否则不能安排她们承担需要暴露隐私部位检查的脚本；必要时采用真人SP承担“病史叙述者”+模拟人承担“体格检查”的方式，在学生触诊到模拟人患病部位，若剧本要求患者表现出痛苦或其他不适时，由真人SP表演。

（2）培训过程

选择合适的脚本。一方面，培训师可以根据标准化病人的性格特点、学习情况等进行指定标准化病人病历；另一方面，也可以让标准化病人根据自己的情况选择适合自己的脚本。这样既能保证表演更贴近实际，又可以增强培训效果。

确定培训内容和形式。医学基础知识培训分为解剖学、诊断学和生理学等。①年龄在40岁以上的SP，生活阅历丰富，给其安排常见慢性病剧本，一对一讲解，引导他们结合自己日常生活中所接触到的患者加深记忆。对于这类疾病，只需让SP掌握该脏器的部位、典型的临床表现和症状体征。他们作为SP，不要求掌握的剧本够多，但求熟练、重复性好。②年龄在40岁以下的SP，根据其爱好，时间安排、兴趣以及结合性别等，给予合适的剧本，并且每个人所接受的病例尽量是同一器官系统的。基础理论知识培训采用课堂讲解的形式，病历演练采用一对一交叉进行，系统性的培训和学习，可以减轻标准化病人的记忆和工作压力。③对于SP首次接触的病历和罕见疾病病历，要采用多种教学方式，如播放视频、床旁观察、请已恢复的患者现身说法等，帮助其理解和记忆。

交换医患角色，模拟真实场景。培训教师和标准化病人、标准化病人于标准化病人之间，角色互换进行SP病历脚本培训。培训教师要给予他们必要的辅导。对于剧本中涉及门诊、急诊、病房等不同的场景，要尽量在模拟医学中心予以提供；对于脚本中出现的患者“烦躁”“抑郁”“痛苦”“否认”等表现，加入心理学专业的医师干预，并反复多次表演，已达到良好的培训效果。

提供轻松的培训环境，减轻标准化病人的压力。在临床上，有很多冗繁的各类实验室检查和影像学检查，由培训师准备好纸质的各类检查检验结果提供给标准化病人,以减轻标准化病人的工作量和对记忆的要求；对于培训时间的安排，也尽量结合标准化病人的时间来安排，避免耽误其正常的工作和生活时间等，打消其积极参加志愿工作的积极性。

SP评估者培训。在各级各类的考试中，标准化病人往往会承担考官的角色。对标准化病人能提供问诊和体格检查的培训结束后，即将他们运用到考试当中，他们会对考生的表现进行评分和指导。

作为“评估者和教师”，既是SP的最高程度，也是培训最困难的部分。此阶段的培训，我们做了精心设计。一是对得分点的详细讲解，让标准化病人学会判断学生的问诊内容是否有删减和遗漏，体格检查的步骤和手法等是否正确，在执行操作的过程中，如果引起病人不适，该如何指导学生应对等等。二是反复实训演练。标准化病人在对评估者和教师的角色有了深刻认识和了解到这个角色的重要性以后，他们的责任心和价值感也会明显增强，并将作为评估者与教师或者考官一起承担考官的任务。这类标准化病人已经具备了合格甚至优秀的标准化病人的素质和功能，能广泛应用于课程教学和各种考试当中，最大程度地发挥他们的作用，如图1所示。

图1

三、SP的管理和应用探讨

1.保持SP队伍的稳定性

标准化病人是一项志愿工作，在培训期间将提供适当的交通补贴；正式录用为标准化病人后，每参加一次考核，将视工作质量、数量支付一定数额的教学费用，并做到及时发放。临床技能培训中心为每位SP发放证书，并将建立每一位SP的个人档案，在其生日的时候送上祝福和礼品。利用新闻媒体进行宣传，让SP得到社会认同感和荣誉感，提高其自身的价值感等。

2.进行以社会人为主体的SP培训模式的辐射推广

我院有20个 教学基地，8个医联体下属区域内教学基地，均承担有不同程度的专科、本科硕士生教学任务，待我院成功建设一支以社会人为主体的标准化病人模式以后，将会将经验分享出去，带动区域内、外以社会人为主体的SP参与临床教学、技能考核、各类型考试的模式的进一步发展。

3.标准化病人在教学中应用及局限性

为适应教学改革的需求，医学院校正在大刀阔斧地进行整合课程的改革，以此为契机，为了让课堂更加真实、生动和活跃，将培训合格的标准化病人带进器官系统课堂、见习问诊、体格检查课堂等；将把以社会人为主体的SP运用到各层次医学生的技能考试与考核，包括本科生毕业考试、本科生分阶段执业医师考试、规培生结业考试、研究生招生、毕业技能考试等。为不断提高各类学生及学员的技能培训的效果，已协助举办各层次医学类的技能操作比赛，将以社会人为主体的标准化病人优势，即培训后的同质化体现并运用到各类技能操作比赛中。例如：本科生医学技术技能大赛、规培生技能大赛、青年医护人员的技能操作比赛等；标准化病人在教学视频录制方面，也发挥了很大的优势和作用，协助教师参与各类教学比赛，取得了很好的成绩。

目前，我们的标准化病人团队已经广泛应用于各类教学与评估，实现了理论知识与临床实践之间的桥梁作用，在医学教育中发挥了举足轻重的作用。但是，标准化病人是按照教学和考试的固有版式来进行的表演，而临床患者的疾病是随时可能发生变化的，特别是一些危急重症患者，SP 还不能模仿。所以，标准化病人教学模式不能完全代替传统的临床教学方法，只是对传统教学模式的优化和补充。在四年多的建设和应用中，我们对以社会人为主体的标准化病人队伍专人管理、专人培训、专项资金保障，应用范围广，教师及学生反馈良好。在未来，我们还将继续探索和发掘，不断地推广和应用，为推动教学改革，更好地服务教学，服务教师，服务学生。