临床药师干预低中剂量糖皮质激素预防性使用质子泵抑制剂的回顾性研究

田磊，白如芹

南京中医药大学附属医院，南京210029

糖皮质激素（glucocorticosteroid，GCs）具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等作用，临床广泛应用于支气管哮喘、间质性肺病、重症感染、肾病综合征、风湿性疾病、血液系统疾病、皮肤病、甲亢突眼、系统性红斑狼疮、围术期等疾病的治疗，然而其易引起胃酸分泌过多、诱发溃疡和出血等胃肠道不良反应[1]。质子泵抑制剂（proton pump inibitors，PPIs）是H+-K+-ATP 酶抑制剂，当被吸收进入血液后能够弥散进胃粘膜细胞内，与腔侧的质子泵直接作用，使H+分泌减少，从而抑制胃酸分泌[2]。近年来，使用GCs 的同时，加用PPIs 预防其胃肠道不良反应已成为临床的常规治疗。

但是PPIs 类药物并非绝对安全，临床可见头痛、消化道反应、便秘、急性肾功能衰竭、肠上皮细胞化生等不良反应[3]。因此，应用GCs 的患者是否有必要预防性使用PPIs，未使用PPIs 的患者发生消化道溃疡的风险究竟有多大，由PPIs 带来的医疗负担又有多少，不仅是临床药师关注的合理用药问题，也是医保实行疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）付费之后临床医生急需解决的问题。

本研究采用回顾性分析的方法，对我院2021 年7～10 月使用低、中剂量GCs 患者的住院病历进行统计分析，并以此为依据，对低中剂量GCs 预防性使用PPIs 进行非强制性干预，通过分析临床药师干预前后PPIs 的预防使用率、胃肠道不良反应发生率以及患者PPIs 使用费用的变化，以促进其临床合理使用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2021 年7～10 月（干预前）使用低中剂量GCs 的397 例患者，以及2022 年1～4 月（干预后）使用低中剂量GCs 的311 例患者。

纳入标准：依据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，临床使用GCs 且剂量当量≤泼尼松60 mg·d-1（低中剂量）的患者（等效剂量：可的松25 mg=氢化可的松20 mg=泼尼松5 mg=泼尼松龙5 mg=甲强龙4 mg=地塞米松0.75 mg）[4]。

排除标准：①原有消化道溃疡或出血史、胃食管反流史、幽门螺杆菌感染、卓-艾综合征等；②凝血机制障碍或服用抗凝或抗血小板药物；③机械通气超过48 h 或接受体外生命支持；④严重创伤、严重烧伤（烧伤面积>30%）；⑤接受过各种复杂、大型手术（手术>3 h）；⑥慢性肝脏疾病或急性肝功能衰竭，急性肾功能衰竭或接受肾脏替代治疗；⑦休克或持续低血压、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心脑血管意外；⑧严重心理应激，如精神创伤等；⑨合并使用非甾体消炎药。

1.2 研究方法

采用回顾性研究方法，调查临床药师干预前患者是否使用PPIs 的预后情况，以及药师干预后患者用药及预后情况的差异。干预方法：临床药师通过PPIs 合理用药宣讲，与医务处联合进行相关病历点评等非强制性限制手段对低中剂量GCs 预防性使用PPIs 进行干预。

通过查阅患者的住院病历，记录患者姓名、年龄、性别、相关高危因素、GCs 与PPIs 的种类、用药疗程及剂量、胃肠道不良反应发生情况、PPIs 使用费用等各项临床资料，对患者住院期间GCs 和PPIs的使用情况进行分析。

1.3 数据处理

采用Excel 软件对数据进行统计处理；以SPSS 20.0 软件进行数据分析，计数资料以例[n（%）]表示，行卡方检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t 检验。非正态分布资料以中位数（四分位间距）表示，行秩和检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前患者基本情况及胃肠道不良反应情况

将397 例符合纳排标准的患者依据是否联合使用PPIs 分为联用组及非联用组，分析两组患者入院时的年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、血压、血糖、入院前是否使用GCs、合并心脑血管疾病情况，无统计学差异（P ＞0.05），见表1。两组GCs 的平均使用剂量、平均使用疗程、消化道不良反应（胃肠道不适、黑便、消化道出血的发生情况）比较无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表1 干预前患者入院时患者基本情况

表2 干预前患者GCs 用药及不良反应发生情况

将311 例符合纳排标准的患者依据是否联合使用PPIs 分为联用组及非联用组，分析两组患者入院时的情况，各指标无统计学差异（P ＞0.05），见表3。两组GCs 的平均使用剂量、平均使用疗程、消化道不良反应（胃肠道不适、黑便、消化道出血的发生情况）比较亦无统计学意义（P ＞0.05），见表4。

表3 干预后患者入院时患者基本情况

表4 干预后患者GCs 用药及不良反应发生情况

2.2 干预后患者基本情况及胃肠道不良反应情况

2.3 干预前后低中剂量GCs 预防使用PPIs 的对比分析

2.3.1 干预前后患者基本情况 比较临床药师干预前后患者的基本情况，无统计学差异（P ＞0.05），见表5。

表5 临床药师干预前后患者一般情况

2.3.2 患者预防性使用PPI 的比率及不良反应发生情况 临床药师干预前后，PPIs 预防使用率比较，有统计学差异（P ＜0.01）；干预前后GCs 平均使用剂量、疗程、消化道不良反应比较，均无统计学差异（P ＞0.05），见表6。

表6 临床药师干预前后预防性使用PPI 的比率及引起消化道不良反应的发生情况

2.3.3 干预前后PPIs 使用疗程及医疗费用统计 临床药师干预前后预防性使用PPIs 的平均使用疗程、人均医疗费用下降，均有统计学显著意义，见表7。

表7 临床药师干预前后PPIs 使用医疗费用统计

2.3.4 预防性使用PPIs 的种类 临床药师干预前后口服剂型占比由70.70%（181/256）提高到76.36%（126/165）。其中注射用奥美拉唑，注射用兰索拉唑使用占比显著减少（P ＜0.01）；注射用泮托拉唑钠显著增加（P ＜0.01）；艾司奥美拉唑镁肠溶片显著减少（P ＜0.05）；雷贝拉唑钠肠溶片显著增加（P ＜0.05），见表8。

表8 预防性使用PPIs 的种类

3 讨论

GCs 治疗的患者是否需要预防性使用PPIs 是临床合理用药较为关注的话题。目前相继有许多指导原则或者专家共识出台：《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[4]中提及足量GCs（1 mg·kg-1·d-1或60 mg·d-1）持续使用3～4 个月作为一线治疗方案，应密切监测副作用，并给予相应的预防措施，但如何预防未有说明；《糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识》[5]中指出GCs 的副作用取决于剂量和疗程，一般大剂量或长期使用容易出现不良反应，但中低剂量的给药未见相关建议；《质子泵抑制剂临床应用指导原则》[6]中虽未涉及GCs 预防性使用PPIs 的专门章节，但在“应激性黏膜病变预防用药”中建议足量GCs 合并一项高危因素时预防性使用PPIs；《质子泵抑制剂预防性应用专家共识》[7]中建议使用高剂量GCs 合并其他一项危险因素或者对于长期服用GCs（维持剂量2.5～15 mg·d-1，以泼尼松计）的患者视胃粘膜损伤，必要时给与PPIs；《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》[8]中提出大剂量使用GCs（剂量大于氢化可的松250 mg·d-1或等效剂量的其它GCs）合并一项高危因素可预防性使用常规剂量PPIs。

如何将以上指导原则或专家共识落地，对医院GCs 预防性使用PPIs 进行有效管控，需要事实数据来佐证。本研究采用回顾性性队列研究的方法，对我院2021 年7 月至10 月GCs 是否预防使用PPIs的消化道不良反应发生率进行比较。将使用低中剂量的GCs 患者按是否联合使用PPIs 分为联用组和非联用组，比较两组入院时的年龄、性别、BMI、血压、血糖、入院前是否使用GCs、是否合并心脑血管疾病等一般情况，无统计学差异，两组之间具有可比性。回顾性调查显示：我院GCs 剂量当量≤泼尼松60 mg·d-1以下时，PPIs 的预防使用率为64.48%；联用组的胃肠道不良反应发生率为2.73%，非联用组为3.54%，统计学无显著性差异。数据提示GCs剂量当量≤泼尼松60 mg·d-1，且没有相关危险因素的患者，无需预防性使用PPIs。

在以上临床调查基础上，我院药学部联合医务处对临床预防性使用PPIs 进行非强制性干预，分析干预前后我院预防性使用PPIs 的相关情况。调查显示：临床药师干预前后，低中剂量GCs 的患者在GCs 使用剂量与疗程无统计学差异的前提下，预防性使用PPIs 的使用率由64.48%下降至53.05%，两者比较统计学差异显著（P ＜0.01），而消化道不良反应的发生率无统计学差异（P ＞0.05）。预防性使用PPI 的品种，临床药师干预前后口服剂型占比由70.70%提高到76.36%，注射剂中除了注射用泮托拉唑钠由于集采政策的影响有所上升以外，其余注射剂型均显著下降。PPI 的平均使用疗程由（9.36±6.10）天下降到（7.46±5.49）天，PPIs 患者花费由54.92（22.26～131.09）元下降至9.27（3.43～45.34）元。虽然医疗花费下降方面包含了政策因素，但是由于本次仅调查了患者住院期间的PPIs 使用情况，长期使用GCs 的患者院外合并使用PPIs 的情况难以获取，所以这一数据已被严重低估。由此可见临床药师对低中剂量GCs 预防性使用PPI 类药物进行积极干预，在保证GCs 临床使用安全性的前提下，可以有效减少PPIs 的临床使用率以及临床医疗花费，对促进临床合理用药具有积极的作用。