血小板抑制剂联合利妥昔单抗治疗膜性肾病的效果及对血小板亢进和PLA2、BAFF的影响

姚 杏，聂丽敏，张珊珊，赵研哲，薛兰芬（.石家庄市第一医院肾内科， 河北 石家庄 050000；.石家庄市第三医院骨科，河北 石家庄 050000）

据统计，膜性肾病发病率约占肾病综合征的20%～ 30%，特发性膜性肾病占膜性肾病总数的75%，多表现为蛋白尿、水肿、镜下血尿等临床症状[1-3]。利妥昔单抗具有肾功能保护作用，适用于狼疮肾炎、微小病变肾病等肾脏疾病[4]。近年研究表明，随着膜性肾病病情的进展，患者大量白蛋白丢失，极易引起高凝血症，诱发血栓形成，需合理进行抗凝治疗[5]。贝前列素钠为临床常用血小板抑制剂，可作用于血小板及血管平滑肌前列环素受体，起到扩张肾脏血管、抑制血小板聚集的目的，在肾脏疾病中被证实可行有效[6]。但现阶段关于利妥昔单抗及血小板抑制剂联合治疗膜性肾病的研究较少，其分子水平作用机制尚未阐明，故笔者对此展开研究，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性研究方法，选取2018年4月 - 2021年4月我院收治的112例膜性肾病患者，采用随机数字表法分为对照组（n= 56）和观察组（n= 56）。两组患者临床资料均衡可比（P＞ 0.05），见表1。纳入标准：①经肾活检证实为特发性膜性肾病；②年龄40 ～ 60岁；③自愿签署书面同意书。排除标准：①对本研究药物不耐受；②近3个月内使用免疫抑制剂；③继发性膜性肾病；④心脏、肝等脏器器质性病变。本研究经医院伦理委员会审核批准[（2018）伦审第（103）号]。

表1 患者基本资料. n = 56Tab 1 General information of patients. n = 56

1.2 治疗方法

两组患者入院后均接受维持酸碱及水电解质平衡、纠正贫血、低脂及低盐饮食等对症处理，同时口服双嘧达莫片（厂家：天津华津制药有限公司，规格：25 mg，批号：20180108，25 mg，tid）、甲泼尼龙片（厂家：天津天药药业股份有限公司，规格：4 mg，批号：20180224，0.5 mg·kg-1·d-1），治疗2个月后剂量减少至20 mg·d-1，再次治疗2个月后剂量减少至10 mg·d-1，并以该剂量维持治疗。对照组静脉滴注利妥昔单抗（厂家：瑞士罗氏制药，规格：100 mg，批号：20180212，100 mg，qw）；观察组利妥昔单抗用法同对照组，在此基础上口服血小板抑制剂贝前列素钠（商品名称：德纳，厂家：日本Toray Industries, Inc.Mishima Plant，深圳万乐药业有限公司分装，规格：20 μg，批号：20171108，20 μg，tid），两组均治疗6个月，利妥昔单抗、贝前列素钠给药起止时间一致。

1.3 观察指标

两组均采用电话随访或门诊复查形式展开指标评价。①临床疗效[7]：包含完全缓解（血清白蛋白＞35 g·L-1，24 h尿蛋白定量＜ 0.3 g，肾功能保持正常范围）、部分缓解（血清白蛋白30 ～ 35 g·L-1，24 h尿蛋白定量0.3 ～ 3.5 g，肾功能稳定）、未缓解（未达到上述标准），总缓解率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%。②生化指标检测：分别于治疗前、治疗3个月后、治疗6个月后，早晨08：30，采集4 mL空腹外周肘静脉血，均分为2份，各2 mL，取2 mL离心处理（3000 r·min-1），取上清液，低温环境保存，采用生化分析法测定BUN、Scr，采用快速酶联免疫吸附法测定B细胞活化因子（B cell activating factor，BAFF）、磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）；取2 mL进行抗凝处理，应用美国BECKMANSYNCHRON CX7全自动血气分析仪测定红细胞比容（hematocrit，HCT）、血小板α颗粒膜蛋白-140（granule membrane protein-140，GMP-140）、PLT。留取24 h尿液，应用干式化学定量法测定24 h尿蛋白定量。③不良反应：统计两组患者恶心、瘙痒、过敏、发热等不良反应的发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜ 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

两组患者治疗6个月后，观察组总缓解率为85.71%，对照组总缓解率为66.07%，观察组显著高于对照组（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较. n = 56，例（%）Tab 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups.n = 56, case(%)

2.2 肾功能指标

两组患者在治疗3个月、6个月后分别比较肾功能相关指标，结果显示观察组BUN、Scr、24 h尿蛋白定量均显著低于对照组（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组肾功能相关指标比较. n = 56Tab 3 Comparison of renal function between the two groups.n = 56

2.3 血小板亢进指标

两组患者在治疗3个月、6个月后，观察组患者HCT水平均高于对照组，GMP-140、PLT水平均低于对照组（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组血小板亢进指标比较. n = 56Tab 4 Comparison of platelet hyperactivity indexes between the two groups. n = 56

2.4 两组PLA2、BAFF水平

两组患者治疗3个月、6个月后，观察组PLA2、BAFF水平均低于对照组（P＜ 0.05），见表5。

表5 两组PLA2、BAFF水平比较. n = 56Tab 5 Comparison of PLA2 and BAFF levels between the two groups. n = 56

2.5 不良反应

观察组患者治疗过程中不良反应发生率为10.71%，对照组不良反应发生率为12.50%，两组差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表6。

表6 两组不良反应比较. n = 56，例（%）Tab 6 Comparison of the adverse effects between the two groups. n = 56, case(%)

3 讨论

膜性肾病根据病因分为特发性膜性肾病、继发性膜性肾病，其中以特发性膜性肾病发病率居高，发病高峰为40 ～ 60岁[8]。传统西药虽能缓解临床症状及体征，但对B细胞增殖活化抑制作用有限，无法从根本上控制疾病进展，故探索高效治疗手段则显得尤为迫切[9-10]。近年来有研究发现B细胞活化-抗磷脂酶A2受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）生成-免疫损伤在特发性膜性肾病发展中起着关键作用，以B细胞为靶点的治疗方案受到高度重视[11-12]。利妥昔单抗可选择性结合B细胞上特异性跨膜蛋白CD20，通过细胞毒性作用减少体内B细胞生成，提高机体免疫功能。临床实践发现，低剂量利妥昔单抗（100 mg，qw）治疗后6个月、12个月便可将B细胞数量降至较低水平，起到延缓特发性膜性肾病病情进展的目的[13]。研究显示特发性膜性肾病患者存在凝血紊乱症状，随着病情进展，高凝状态加重，易诱发血栓栓塞，增加致残率及病死率[14]。贝前列素钠是世界上第一个口服PGI2衍生物制剂，主要作用机制为激活血小板和血管平滑肌前列环素受体，激活腺苷酸环化酶,使细胞内环磷酸腺苷浓度升高，抑制钙离子流入及血栓素A2产生；调节血管活性因子水平，修复损伤血管内皮细胞功能，扩张肾脏血管。口服给药可避免静脉注射所致血管刺激、血压降低等不良反应。现有证据表明，利妥昔单抗、贝前列素钠均可减少肾病患者蛋白尿现象，改善肾功能[15-16]，但两者联合治疗膜性肾病的研究报道较少。本研究发现，利妥昔单抗联合贝前列素钠可协同改善患者肾功能，提高整体治疗效果，为特发性膜性肾病的治疗提供了有利依据。同时两组不良反应经对症处理后均改善，说明血小板抑制剂联合利妥昔单抗治疗膜性肾病安全性较高。

特发性膜性肾病除大量蛋白尿外，还伴有高血脂、高胆固醇症状，可导致肾脏动脉血管硬化，减缓血流速度，增加血液黏稠度，诱发血栓形成[17]。加以炎症及氧化应激反应影响，加剧微血管结构损伤，增加微血栓形成风险。调查显示，特发性膜性肾病发生血栓风险高达37%[18]。PLT、HCT均为判断血小板功能亢进的常用指标，其异常表达提示血小板功能亢进严重，血栓形成率高，预后差。GMP-140是血小板活化释放特异标志之一，其水平与血小板活化程度、血栓形成有关。PLA2可水解氧化磷脂，生成大量脂质介质，经各自作用途径诱导生成多种炎性细胞因子，形成级联瀑布效应，促进炎症发展。研究[19]显示，肾病综合征患者PLA2水平较高，且与血栓形成密切相关。BAFF为肿瘤坏死因子配基家族重要成员，可参与B细胞增殖、维持细胞稳态过程，促进B细胞分化，过度分泌免疫球蛋白，诱发免疫系统疾病。当前研究表明，肾病患者BAFF水平高于健康人群[20]。利妥昔单抗可减少体内B细胞数量，抑制BAFF及PLA2生成，纠正血液高凝状态[21]；贝前列素钠可作用于肾小球毛细血管，阻碍血小板聚集，减少血小板活化期间分泌炎症介质，抑制血栓形成；贝前列素钠具有显著抗炎作用，可通过抑制炎症介质释放，增强机体免疫功能。两者联合可从不同机制发挥治疗作用，减轻血小板功能亢进，降低炎症反应，预防血栓类疾病发生，起到治愈疾病的目的。

综上，血小板抑制剂与利妥昔单抗联合治疗膜性肾病效果确切，可调节PLA2、BAFF水平，减轻血小板亢进，改善肾功能，且安全性较高。