外侧锁定钢板联合髓内钛笼内固定治疗老年骨质疏松性股骨远端A3型骨折

刘兵 马翔宇 杨超 周大鹏

随着人口老龄化加剧，老年骨质疏松性骨折越来越常见。股骨远端骨折占股骨脆性骨折的4%～6%[1]，其中约50%的患者年龄在70岁以上，女性明显多于男性[2]。文献报道，老年骨质疏松性股骨远端骨折患者伤后6个月死亡率为16%，1年时升至30%[3]。与股骨近端骨折类似，对股骨远端骨折进行早期手术干预（48 h内）有助于降低高龄患者死亡率[4]。老年骨质疏松性股骨远端A3型骨折（AO分型）常伴干骺端粉碎，多数存在干骺端骨折压缩、缺损，骨折处极度不稳定，需要牢固稳定的固定，但由于薄层的皮质骨和疏松的骨小梁结构，更易发生内固定物失效[5]。此类骨折的治疗原则是重建股骨干骺端长度，纠正膝关节负重力线，同时提供坚强稳定的内固定，使其可承受早期功能锻炼[6]。

坚固、可靠、稳定的固定对于骨质疏松性股骨远端骨折的治疗非常重要[7]。大多数学者认为，相比髓内钉内固定，解剖锁定钢板在治疗骨质疏松性股骨远端骨折中具有更高的固定稳定性和更低的失败率[8-9]。目前，临床上治疗此类型骨折多采用单纯外侧钢板或内外侧双钢板固定，但这两种固定技术均难以兼顾增强股骨内侧柱稳定性与保护血运的矛盾[10-12]。我们对2020年1月至2021年6月北部战区总医院治疗的18例老年骨质疏松性股骨远端A3型骨折病例进行回顾分析，所有患者均应用外侧锁定钢板联合髓内钛笼内固定治疗，取得良好临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准: ①股骨远端A3型闭合性骨折；②受伤时间小于1周；③年龄≥60岁；④在股骨或脊柱某一部位的骨密度T值低于-2.5（诊断为骨质疏松症）。排除标准: ①合并患侧下肢其他部位骨折；②病理性骨折；③存在麻醉手术禁忌；④伤前膝关节功能异常；⑤合并神经血管损伤。依据以上标准共纳入研究对象18例，其中男4例，女14例；左侧8 例，右侧10 例；年龄（68.8±3.2）岁（60～81岁）；骨密度T值为-3.03±0.86（-2.60～-4.12）；车祸伤3例，跌倒伤15例。所有患者均知情同意，并通过医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

所有患者均在急诊室给予膝关节石膏托临时固定，术前均行膝关节X线摄片及CT检查，怀疑血管损伤的患者进一步行血管超声或计算机体层摄影血管造影（CTA）等检查。入院后完善检查，评估麻醉手术风险，16例患者在伤后72 h内完成手术治疗，2例患者经内科会诊于伤后1周内行手术治疗。

手术均在硬膜外麻醉下进行，采用仰卧位，大腿根部缚无菌气囊止血带，设置时间为90 min，压力40 kPa。切皮前30 min滴注抗生素，手术时间超过90 min术中进行追加，松止血带前30 min滴注1 g氨甲环酸注射液。

取股骨远端前外侧入路，逐层切开暴露骨折端，注意保护骨折碎块血运。干骺端碎块尚有复位参考标志者，根据骨块解剖复位来确定干骺端长度。对干骺端粉碎严重或骨缺损而无复位标志者，通过术前健侧股骨远端三维CT镜像比对来确定患侧干骺端长度。根据患者股骨髓腔个体差异，取合适直径的柱状钛笼（直径10～19 mm，Medtronic公司，美国），一端放置于股骨近折端髓腔内，打压确实。然后钛笼另一端对准髁间中心，根据拟复位干骺端骨折后所需长度进行裁剪。将钛笼内填充满人工骨颗粒（北京奥精公司），牵引患肢复位干骺端骨折，确保钛笼远端对准髁间中心，轻微调整内外翻后，以股骨远端外侧解剖锁定钢板（DePuy Synthes公司，美国）固定。钢板近端螺钉通过微创导向器经皮内固定技术（MIPPO）置入。X线透视确认骨折复位、内固定均满意后，放置负压引流，逐层缝合切口。见图1。

图1 外侧锁定钢板联合髓内钛笼内固定治疗老年骨质疏松性股骨远端A3型骨折 a. 术中所备股骨远端外侧锁定钢板；b. 术中所备各型号柱状钛笼；c. 术中打压置入髓内钛笼；d. 术中联合外侧锁定钢板固定骨折

1.3 术后处理及疗效评价

术后患肢抬高，继续抗炎、消肿、抗凝等治疗。术后48 h拔除引流，即在康复医师指导下行膝关节被动屈伸活动和股四头肌等长收缩锻炼，根据患者对疼痛的耐受性，逐渐增加膝关节活动范围。手术1周后下床活动，助行器辅助，确保患肢负重不超过10～15 kg。术后4周、8周、12周、6个月、1 年时复查X线影像，动态观察骨折愈合情况，逐渐增加负重，大多数患者在术后4～6个月开始完全负重。

采用美国特种外科医院 (HSS) 评分标准评估患者膝关节功能，HSS评分满分 100分，优＞85分，良70～84分，中60～69分，差＜59分，评分越高表明膝关节功能越好[13]。分别于术前及术后4周、8周、12周、6个月进行HSS评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布者采用均数±标准差进行描述，均值比较采用单因素方差分析，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

18例患者术后均获随访，随访时间（16.8±2.8）个月（10～28个月）。随访期间骨折均顺利愈合，骨折愈合时间（14.6±3.4）周（12～18周）。末次随访所有患者均获得满意疗效，有2例患者术后2～3周出现切口浅表感染，经多次消毒换药后均顺利愈合。所有患者均无膝关节内外翻畸形，膝关节屈伸度为105.5°±15.6°（84.5°～126.4°）。

膝关节HSS评分术前（38.14±2.14）分，术后4周（68.46±2.64）分，术后8周（73.24±3.64）分，术后12周（80.86±2.86）分，术后6个月（86.88±3.48）分，术后各随访时间点HSS评分均显著高于术前（术后4周P＝0.005，术 后8周P＝0.003，术 后12周P＝0.001，术后6个月P＝0.000），并持续增高至术后第6个月。术后6个月时膝关节HSS评分优8例，良9例，中1例，优良率94.4%。

典型病例见下页图2。

3 讨论

老年骨质疏松性股骨远端A3型骨折治疗的难点在于干骺端骨块粉碎，难以辨认骨折复位参考标志，同时因骨质差常伴干骺端的骨质压缩、骨缺损，故通过手术获得满意复位和固定极为困难[14-15]。目前外侧单钢板固定和内外侧双钢板固定治疗该类骨折在临床中广泛应用，并取得一定效果[16-17]，但均存在明显不足。

A3型骨折均存在内侧粉碎性骨折，应用外侧单钢板会出现对侧缺乏骨支撑，导致骨折不愈合和固定松动失效，翻修手术率高达23%[18-20]。尽管有学者通过增加内侧钢板来防止内翻塌陷，减少复位丢失，并取得一定效果[21]，但解剖学研究表明，在膝关节内侧作切口会对膝上内侧动脉和股内侧肌的第三穿支动脉造成损伤[22]。同时，行双钢板固定需要更广泛的软组织剥离，更大的血运破坏，反而增加了骨折不愈合和延迟愈合率[23-25]。此外，双钢板手术的手术时间更长，切口更多，增加了术中失血量及术后引流量，会大大影响老年患者手术安全，也增加了术后切口感染风险[26]。有学者指出，使用具有高刚度的双锁定板结构会导致骨折端缺乏有益的应力刺激，出现骨痂生长受限、骨小梁重建缓慢、骨萎缩、钢板下骨吸收等[12]。

为了重建内侧柱稳定并避免行内侧切口以保护血运，我们应用外侧锁定钢板联合髓内钛笼内固定技术，此技术具有以下优势：①置入髓内的柱状钛笼类似髓内钉的中心弹性固定原理，既增强了内侧柱稳定性，又保留了内侧骨块血运，愈合过程中还能提供有益的应力刺激；②柱状钛笼结构有助于复位干骺端骨折，A3型骨折干骺端粉碎缺乏复位参考标志，选择合适直径和长度的钛笼结构打压后，只需在牵引下将钛笼远端对准髁间中心，并适当矫正内外翻力线，便可精准复位整个干骺端骨折（下页图2c）；③髓内置入的钛笼结构能填充干骺端骨缺损，降低了术中植骨概率。不但节省手术时间，减小创伤，还可避免取骨供区并发症发生，减轻患者痛苦。④钛笼为脊柱外科常用内固定器械，取材方便，同时手术操作简单，学习门槛低，便于创伤骨科医生接受并借鉴。

图2 典型病例：女性，64岁，跌伤致右股骨远端A3型骨折，骨密度T值-2.82 a. 伤后右膝关节正侧位X线片提示右股骨远端A3型骨折；b.股骨远端三维重建CT图像；c. 术中X线透视见右股骨远端A3型骨折复位良好，钢板及钛笼内固定位置良好；d. 术后4周X线片显示骨折端少量骨痂生长；e. 术后12周X线片显示股骨远端骨折进一步愈合；f. 术后1年X线片显示骨折端完全愈合；g. 术后1年患者右膝关节功能恢复良好

本研究中18例患者使用外侧锁定钢板联合髓内钛笼内固定治疗后，骨折均顺利愈合，无切口深部感染发生，无膝关节内外翻畸形，末次随访时膝关节屈伸度为105.5°±15.6°，术后膝关节功能评分高，HSS优良率达94.4%，取得良好临床疗效，18例患者均未进行自体骨移植。这表明外侧锁定钢板联合髓内钛笼内固定符合坚强固定、早期功能锻炼的AO内固定原则，在治疗老年骨质疏松性股骨远端A3型骨折中确实可行。

在应用外侧锁定钢板联合髓内钛笼内固定治疗老年骨质疏松性股骨远端A3型骨折的临床实践中，我们得出以下体会：①术前对于A3型骨折的CT评估必不可少，尤其是对于干骺端粉碎而无复位参考标志者，可完善健侧股骨CT三维重建后，借助mimics软件镜像进行患侧辅助手术设计，通过比对后在术前计算出置入钛笼的直径及长度，既能保证精准复位，又可节省手术时间；②于股骨近端髓腔内打压入钛笼后，再通过钛笼远端正对髁间中心的方法来复位髁上骨折，复位过程中操作要轻柔，避免医源性骨折；③在髓腔内安放钛笼前，用刮勺刮取股骨近端髓腔内及髁间中心处松质骨，待骨折复位后再将此具有成骨活性的松质骨颗粒填植于干骺端缺损处，既稳定了钛笼的基座，又避免了自体骨取骨。

综上所述，应用外侧锁定钢板联合髓内钛笼内固定能够有效固定老年骨质疏松性股骨远端A3型骨折，既能提供股骨远端内侧柱稳定性，又能节省手术时间，减少手术创伤而保护血运。患者术后可早期进行膝关节屈伸功能锻炼，最大程度恢复关节功能，具有固定强度高、复位维持好、并发症少、术后功能优良率高等优点。同时取材方便、学习曲线短、技术难度低，是一种治疗老年骨质疏松性股骨远端A3型骨折的可靠方法，值得在临床推广。

本研究仍存在一定不足，研究为回顾性病例分析研究，缺少同类手术疗效的比较，今后仍需增加研究病例数，开展更高质量的多中心临床研究。此外，尚缺乏相关的生物力学研究，仍需从生理学、物理学基础理论上加以完善。