甲状腺二次手术后并发症发生率及甲状旁腺功能减退的危险因素分析

孙惠芳 郭海巍 金艾香

随着甲状腺超声检查的普及，甲状腺结节检出率明显增高，甲状腺手术量也随之增多。但是由于甲状腺手术术中冰冻病理误诊、漏诊及手术切除范围不当、术后残余腺体肿瘤复发、颈部淋巴结转移等原因，有些患者术后仍需行二次手术[1]。与初次手术相比，二次手术由于组织疤痕、纤维化破坏了颈部正常解剖结构和组织平面，可能会导致甲状腺术后并发症风险和甲状旁腺损伤风险增大[2-3]。本研究回顾性分析甲状腺二次手术术后并发症的发生情况，并对可能影响甲状旁腺功能减退的危险因素进行探讨。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2016 年1 月—2019 年1 月浙江省人民医院头颈外科就诊的93 例甲状腺二次手术患者临床病历资料，其中男16 例，女77 例，年龄26～72（47.34±10.78）岁。本研究方案通过医院医学伦理委员会审核，符合《赫尔辛基宣言》伦理规范，患者均签署知情同意书。

1.2纳入标准（1）既往有甲状腺手术史，因甲状腺初次手术术中冰冻病理误诊、漏诊及手术切除范围不当、术后残余腺体肿瘤复发、颈部淋巴结转移等原因需行甲状腺二次手术；（2）有完整的临床病历资料，包括患者一般情况、初次手术手术方式手术时间、二次手术手术记录等；（3）术后随访6 个月，完成术后恢复情况检查；（4）两次手术均为传统开放手术。

1.3排除标准（1）初次手术术后有术后并发症，包括喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、呛咳等；（2）初次手术为双侧甲状腺全部切除术；（3）术前低血钙或肾功能不全患者（血清钙＜2.0mmol/L）。

1.4手术方法 根据二次手术术前检查结果，确定二次手术的方式和切除范围。二次手术距首次手术时间为1 个月～8 年，中位时间为14 个月。二次手术方式:行双侧甲状腺残余腺叶全切40 例；行双侧甲状腺残余腺叶全切+颈中央区淋巴结清扫53 例。

1.5术后甲状旁腺功能减退的诊断标准及定义 术前、术后检测血钙、甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH），甲状旁腺功能减退症定义为PTH 分泌过少和（或）效应不足而引起的一组临床综合征，包括低钙血症（血钙＜2.0mmol/L）和由此引起的神经肌肉兴奋性增高及软组织移位钙化等，同时PTH 水平低于正常（PTH＜15pg/mL）。暂时性甲状旁腺功能减退症定义为甲状腺术后6 个月内停止药物治疗，血清PTH 和血钙水平正常且低血钙症状消失者；永久性甲状旁腺功能减退被定义为术后6 个月血清PTH＜15pg/mL，需要补充钙剂和或维生素D 维持正常血钙水平[4]。

1.6临床资料和观察指标 回顾性分析并整理患者的临床病历资料和观察指标：（1）患者一般资料包括年龄、性别、体质指数、二次手术间隔时间、有无合并桥本甲状腺炎；（2）观察指标：手术方式、手术时间、术前PTH 水平、术前血钙水平、甲状旁腺术后病理检获情况、甲状旁腺术中自体移植情况；（3）术前、术后均行喉镜检查，记录术后喉返神经损伤、血肿、甲状旁腺功能减退情况。

1.7统计学方法 应用SPSS 18.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t 检验；计数资料采用χ2检验。将单因素分析中差异有统计学意义的影响因素作为自变量纳入多因素Logistic 回归分析，筛选出影响甲状腺二次手术后甲状旁腺功能减退的独立危险因素。利用筛选出的独立危险因素建立Logistic 回归模型，对样本进行内部验证，并绘制ROC 曲线（receive operating characteristic curve），评价各危险因素的预测效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1甲状腺二次手术患者术后并发症情况 93 例甲状腺二次手术患者根据术中是否行颈中央区淋巴结清扫分为双侧甲状腺残余腺叶全切组（双侧全切组，n=40）和双侧甲状腺残余腺叶全切+颈中央区淋巴结清扫组（双侧全切+清扫组，n=53），随访6 个月无死亡病例。术后血肿2 例（2.15%），其中双侧全切组1 例（2.50%），经局部压迫止血保守治疗后好转，另双侧全切+清扫组1 例（1.89%）经再次手术术中止血后好转。术后出现喉返神经损伤7 例（7.53%），其中双侧全切组2 例（5.00%），经过神经营养药物、理疗等对症治疗后好转，双侧全切+清扫组5 例（9.43%），其中3 例经治疗后好转，2 例出现永久性喉返神经损伤。术后出现暂时性甲状旁腺功能减退28 例（30.11%），其中双侧全切组11 例（27.50%），双侧全切+清扫组17 例（32.08%），予以补充钙剂和维生素D3 后随访，出现永久性甲状旁腺功能减退15例（16.13%），其中双侧全切组3 例（7.50%），双侧全切+清扫组12 例（22.64%）。

2.2甲状腺二次手术后甲状旁腺功能减退的单因素分析 术后随访6 个月，根据是否出现永久性甲状旁腺功能减退将患者分为未永久性甲状旁腺功能减退组78 例和永久性甲状旁腺功能减退组15 例。两组年龄、体质指数、性别、手术时间、术前血钙水平、术前PTH 水平、甲状旁腺术后病理检获、甲状旁腺术中自体移植等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与未发生永久性甲状旁腺功能减退组比较，发生永久性甲状旁腺功能减退组患者在二次手术间隔时间＜3 个月、行颈中央区淋巴结清扫和合并桥本甲状腺炎的比例更高（P 均＜0.05）。见表1。

表1 甲状腺二次手术后甲状旁腺功能减退单因素分析

2.3甲状腺二次手术后甲状旁腺功能减退的多因素Logistic 回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的相关危险因素作为自变量进入多因素Logistic 回归分析，结果显示，二次手术时间间隔＜3 个月（OR=6.206，P=0.009，95%CI：1.567～24.575）和合并桥本甲状腺炎（OR=4.513，P=0.025，95%CI：1.208～16.852）是影响甲状腺二次手术后甲状旁腺功能减退的独立危险因素（均P＜0.05）。而颈中央区淋巴结清扫（P=0.423＞0.05）不是影响甲状腺二次手术后甲状旁腺功能减退的独立危险因素。见表2。

表2 甲状腺二次手术后甲状旁腺功能减退多因素Logistic 回归分析

2.4甲状腺二次手术后甲状旁腺功能减退的危险因素预测ROC 曲线分析 利用二次手术时间间隔＜3个月和合并桥本甲状腺炎两个独立危险因素建立的Logistic 回归模型，根据概率值，以特异性为横坐标，敏感度为纵坐标，绘制ROC 曲线，对93 个样本进行内部验证，结果显示，该Logistic 回归模型预测效果较好，联合预测概率的曲线下面积（AUC）为0.844，95%CI：0.731～0.956，预测敏感度为93.3%，特异度为67.9%，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3和图1。

表3 二次手术时间间隔＜3 个月和合并桥本甲状腺炎对甲状腺二次手术后甲状旁腺功能减退的预测价值

图1 受试者工作特征曲线评价二次手术时间间隔＜3 个月和合并桥本甲状腺炎对甲状腺二次手术后甲状旁腺功能减退的预测模型

3 讨论

甲状旁腺功能低下是甲状腺全切术后最常见的长期并发症之一，据报道其发生率在10%～60%[5]。术后永久性甲状旁腺功能低下的主要原因是直接损伤、血运障碍、静脉充血或甲状旁腺的意外切除[6-7]。理想情况下，应将甲状旁腺保留在原位，但实际术中很难做到完整保留。鉴于甲状腺再手术与甲状旁腺功能减退、神经血管损伤和生存率下降等风险相关，应关注术前疾病评估和术中操作的风险[8]，以降低甲状腺二次术后并发症尤其是甲状旁腺功能减退的发生。

本研究中，发生永久性甲状旁腺功能减退15 例（16.13%），其中12 例（22.64%）行双侧全切+清扫，相对于仅行双侧全切组（7.50%）发生率明显增加。尽管本研究单因素分析的结果显示，永久性甲状旁腺功能减退组中颈淋巴结清扫术的比例更高，而多因素分析却不是永久性甲状旁腺功能减退的独立危险因素，但是颈淋巴结清扫术在目前的研究中仍被是视为引起甲状旁腺功能减退的诱因之一，可能的原因是在清扫的过程中结扎了甲状腺下动脉导致甲状旁腺血供受损且下位甲状旁腺位置变异较多，不易识别常导致误切[9]。

而在本研究中二次手术间隔时间过短（＜3 个月）被认为是引起永久性甲状旁腺功能减退的独立危险因素。短时间内再次手术，甲状腺周围炎症反应及水肿较重，会使二次手术术中甲状腺局部解剖因粘连较重、出血较多而较难准确辨别，从而导致甲状旁腺误切和血供受损风险增加[10]。因此，对于二次手术的手术时机选择，我们建议要权衡利弊，既要考虑二次手术的紧迫性，也要考虑短时间二次手术所带来的术中风险。

对于合并症的影响，本研究也发现，合并桥本甲状腺炎组患者出现永久性甲状旁腺功能减退的风险明显增加，可能的原因是因为桥本甲状腺炎患者甲状腺周围的密集炎症会使手术切除更加困难且甲状腺更容易与周围组织粘连，这些因素都会增加甲状腺附近结构（如甲状旁腺和喉返神经）受损的风险[11-12]。因此，在考虑行甲状腺二次手术时必须意识到桥本甲状腺炎给术中所带来的风险。

但由于本研究是一项单中心回顾性研究，对结果的解释还需谨慎进行。应考虑可能影响患者入组的选择偏倚以及术中不同术者的手术经验带来的影响。尽管如此，本研究中，手术时间间隔过短（＜3 个月）和合并桥本甲状腺炎组仍显示出较明显的甲状旁腺功能减退的术后结果。因此，在确定需要行甲状腺二次手术治疗甲状腺疾病时，应特别评估这些可能的危险因素，以便对甲状腺二次手术术后并发症尤其是甲状旁腺功能减退做到早期识别和预防。