妇科手术部位感染预防及控制相关指南要点解读*

李润荣，张雅迪，张容馨，龚时鹏，陈咏宁2

(1.南方医科大学南方医院妇产科，广州 510515；2.暨南大学附属第一医院妇科，广州 510630)

手术部位感染(surgical site infection，SSI)作为妇科术后常见的并发症，随着妇科手术量的逐年增加，术后感染的发生越来越多。2017年，美国女性卫生保健患者安全委员会(Councilon Patient Safety in Women's Health Care)针对妇科手术后SSI的预防，编写了《关于预防妇科重大手术后手术部位感染的共识集》[1](简称为2017共识集)，强调对SSI高危因素的识别与预防，明确手术团队的责任分工，确保相关措施落实到位。2018年，ACOG颁布了关于SSI的最新指南《妇科手术感染预防》[2](简称2018ACOG指南)。2020年，山东省疼痛医学会组织妇产科专业委员会、围手术期防控专业委员会，根据国内外经验及我国国情，制订了《妇科手术部位感染防控的专家共识》[3](简称2020专家共识)。本文将总结妇科SSI的高危因素，归纳上述的指南、共识中SSI的预防措施，以期对减少SSI的发生有所帮助。

1 妇科手术部位感染病原学

妇科术后的SSI可大概分为以下几类：浅表切口蜂窝织炎、深部切口脓肿、盆腔或阴道残端的蜂窝织炎或脓肿[2]。病原体大多是来源于皮肤或阴道内的内源性菌群，皮肤切口通常是需氧革兰氏阳性球菌(如葡萄球菌)感染。切口在会阴或腹股沟附近时，增加了粪便菌群(如厌氧菌和革兰氏阴性需氧菌)的感染风险。阴道菌群复杂，可能导致术后阴道残端的感染，甚至上行造成腹部伤口的感染。

2 SSI高危因素评估

术前应详细评估患者是否合并感染的高危因素，提前进行干预，降低手术SSI发生的风险。现将指南或共识中的SSI高危因素总结如表1。

3 术前预防措施

3.1 术前指导教育，明确团队职责 2017共识集提出，应尽早对手术患者进行手术的指导教育，规范术前护理指导和教育材料，有利于降低术后SSI的风险，缩短患者住院时间，促进患者术后的康复[4]。此外，术前应成立外科小组，并明确成员(包括手术医师、麻醉医师、护理团队等)的责任分工，各机构应根据实际需要和患者情况进行职责体系的调整[1]。

表1 SSI的高危因素总结

3.2 去毛 术前应告知患者不要自己进行剃刮，可能造成皮肤细微割伤，增加SSI的风险。2018 ACOG指南、2020专家共识均指出，备皮不使用剃刀或刀片，AOCG指南建议使用电动推剪。

3.3 控制感染 2018 ACOG指南建议，远离手术部位的感染，如远处皮肤或尿路的感染，应在手术前进行治疗，择期手术应推迟至感染得到解决后方可进行。

3.4 术前淋浴 2018 ACOG指南建议，腹部手术患者可在术前一天夜间进行淋浴或沐浴，未对合适的洗涤剂、洗涤时间以及次数进行说明。一项荟萃分析说明术前使用氯己定清洁皮肤与安慰剂对于预防SSI的效果并无差别[5]。2020专家共识同样推荐术前淋浴，并结合我国的国情对洗涤剂作出推荐(可选用含氯己定洗剂、抗菌皂、普通香皂或洗剂)。

3.5 阴道准备 妇科手术应重视术前的阴道准备。子宫切除手术前行细菌性阴道病的筛查和治疗(必要时)可降低SSI的风险[6]。2018 ACOG指南、2020专家共识建议行子宫切除术前常规筛查细菌性阴道病，若合并有细菌性阴道病，应进行治疗。2018 ACOG指南建议若确诊细菌性阴道病，围手术期需用甲硝唑治疗至少4天。

2018 ACOG指南提出在行子宫切除术或阴道手术前应使用4%的葡萄糖酸洗必泰或聚维酮碘进行阴道清洗，但只有聚维酮碘被批准用于阴道部位消毒。由于说明书的限制，部分医疗机构不愿使用葡萄糖酸氯已定进行阴道准备[7]。2018 ACOG指南认为当患者对碘过敏时，可使用低浓度溶液(如含4%酒精的洗必泰)进行阴道消毒。2020专家共识则提出术前可以使用低酒精浓度的葡萄糖酸氯己定溶液或碘伏进行阴道冲洗。

3.6 围术期血糖监测与管理 围术期的血糖控制与术后的SSI密切相关，即使患者术前没有诊断为糖尿病，术后的高血糖也会增加手术部位感染的风险[8]。2018年ACOG指南建议，术前应对近期未检查的高危患者行糖尿病筛查，患者围术期控制血糖低于200mg/dL(11.1mmol/L)，该目标值来自于两项心脏手术研究结果[9-10]，其它指南[11-13]则以180mg/dL(10.0mmol/L)作为血糖临界值。2020专家共识推荐糖尿病患者或术后有应激性高血糖风险患者围术期应控制血糖，餐后和随机血糖控制目标值应<11.1mmol/L。

3.7 皮肤消毒 2018 ACOG指南推荐术前可使用含洗必泰(如氯己定醇)消毒制剂进行皮肤消毒。现有研究证明，用含酒精的洗必泰进行术前皮肤消毒，比聚维酮碘更有效地减少全子宫切除术后的SSI发生率[14]。2020专家共识建议使用葡萄糖酸氯己定醇溶液或碘伏用于手术野皮肤准备。

4 术中预防措施

4.1 优秀的手术技术 2018 ACOG指南、2020专家共识均提出，术中有效止血的同时，保持组织有足够血液供应，处理创面应温和，彻底清除失活组织，闭合死腔。此外，2020专家共识推荐采用聚维酮碘溶液冲洗切口。

4.2 尽量减少手术室人员流动 2018 ACOG指南、2020专家共识均提出手术室人员流动的增加会增加手术感染的风险，建议手术过程中应尽量减少手术室的人数，限制手术室门的打开与关闭次数，降低手术区域接触细菌的机会。

4.3 避免低体温 麻醉的类型、手术过程中使用的主动加热装置以及手术室的温度都是影响正常体温的重要因素。2017共识集建议在麻醉诱导、放置主动升温装置和手术准备期间，可将手术室温度设置在推荐的水平(20～25℃)，其余时间可将室温降低到手术团队更舒适的水平。只要采用积极的保温方法，环境温度的降低并不会导致体温过低[15]，最常用的保温措施是提供加温的静脉输液。2020年专家共识同样认为维持围术期正常体温是预防SSIs的重要因素，推荐手术室和手术过程应用加温装置。

4.4 减少放置引流管 2018 ACOG指南提到在剖宫产手术中，放置引流管对减少剖宫产术后的SSI没有明显效果[16]。也有报道在行腹部正中切口手术且皮下脂肪≥3cm的女性患者中，单纯筋膜缝合与皮下放置引流管对于伤口并发症的发生并无明显改善[17]。而我国有研究发现，放置皮下引流管对于肥胖患者能降低SSI的发生率，尤其是对糖尿病合并肥胖的患者[18]。尽管如此，2020专家共识中仍不建议常规放置皮下负压引流管。

4.5 保障氧供给 一项荟萃分析发现，术中接受80%的吸入氧浓度(FiO2)与患者SSI的发生率下降存在相关性。但也有指南并不支持未进行气管插管的全身麻醉患者或行神经轴镇痛(即脊髓、硬膜外或局部神经阻滞)者使用辅助氧合[19]。基于此，2020专家共识建议通过维持正常体温和正常血容量来优化妇科手术患者氧合指数，以减少SSIs的发生率。

5 预防性使用抗生素

5.1 预防使用抗生素的指征 2020专家共识推荐I类切口不预防性应用抗菌药物，II类及以上切口预防性使用抗菌药物，以头孢唑林为首选。现总结2018ACOG指南、2020专家共识关于抗生素使用适应证如表2。

表2 2018 ACOG指南、2020专家共识的抗生素使用适应证总结

5.2 预防抗生素的使用及停用时机 2017共识集、2018ACOG、2020专家共识均提出抗生素预防性使用一般是在手术开始前1h内开始。包括头孢唑林在内的大多数抗生素，应在皮肤切开前1h内使用。如需使用喹诺酮类或万古霉素等需缓慢输注的药物，可适当延长至切皮前2h内使用。已有研究证明，在皮肤切开前60min的时间窗内给予预防性抗生素，可确保皮肤切开时血清和组织中存在足够的药物浓度。但该给药时间窗是否最佳仍有争议。在一项针对妇科手术人群的多中心研究中[23]，研究者提出在皮肤切开前0～30min内给予抗生素，能更有效地预防SSI。

2017共识集指出，所有预防性抗生素应在手术结束后24h内停用，皮肤缝合后继续使用抗生素对于减少SSI发生的益处并无文献记载。只有具备明确的医学指征时，才继续使用抗生素[24]。

5.3 再次使用抗生素的指征 手术过程中，一些情况可能导致SSI的风险增高，应再次评估SSI的风险并及时调整抗生素的使用。现将共识或指南的建议总结如下：

5.3.1 肥胖患者 2018 ACOG指南提出，若患者重量超过120kg，头孢唑啉可增加到3g静脉注射给药。

5.3.2 手术时间过长或失血过多 2017共识集建议若手术时间大于2～3h或失血量超过1500mL，可再给一次抗生素，再次给药间隔应在首次剂量半衰期的1～2倍时间后[25]。2018ACOG指南建议手术时间过长[11](无说明具体时间)或失血量超过1500mL[26]时可再次给药，间隔应在首次剂量半衰期的2倍时间后。2020专家共识建议手术时间过长(>3h)或失血量>1500mL时可调整剂量和追加给药。

5.3.3 若意外进行了污染区域的手术，如涉及结肠的手术等，2017共识集建议术前抗生素的基础上加用甲硝唑预防感染。

5.3.4 根据2017共识集及2018ACOG指南，总结妇科手术中最常用的抗生素的推荐剂量、给药方案和推荐再次给药的间隔时间可见表3。

表3 妇科手术中常用抗生素的推荐剂量、给药方案和推荐再次给药的间隔时间

5.4 特殊患者的抗生素使用

5.4.1 对于既往或现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染患者 2017共识集认为,术前需确定患者有无MRSA感染史，评估是否再次筛查。2018 ACOG指南、2020专家共识建议对既往或现有MRSA感染且需行经皮手术者，应使用MRSA的抗生素方案或调整术前抗生素，可术前静脉注射单剂量万古霉素。2017共识集、2018 ACOG指南对于使用万古霉素预防时的推荐剂量是一致的，为15mg/kg[25]。

5.4.2 对青霉素过敏患者的抗生素选择 2018 ACOG指南提出，如患者对青霉素无速发性超敏反应(过敏反应、荨麻疹、支气管痉挛)，建议使用头孢菌素进行预防。曾对青霉素出现过速发型超敏反应或剥脱性皮炎患者不应使用头孢菌素类药物，可使用克林霉素或甲硝唑联合庆大霉素或氨曲南进行预防[25]。而2020专家共识则更为具体地建议，青霉素过敏者可选择克林霉素600mg联合庆大霉素1.5mg/kg或甲硝唑500mg联合庆大霉素1.5mg/kg。

6 结 语

SSI是妇科手术后最常见的并发症，不仅加重患者的经济负担，同时也延长了住院时间，增加了医疗人员的工作负担，造成医疗资源的浪费。如今，针对妇科手术后SSI的随机对照研究有待进一步开展，SSI的预防措施与规范仍需不断完善。临床工作者也需重视SSI的高危因素评估，遵守相关的预防措施与规范，以期减少患者术后SSI的发生。