多普勒超声联合血清FE3、ACTA预测孕妇羊水过少并胎儿窘迫

路 炜，牛占杰，孟腾腾，单倩倩

聊城市人民医院，山东 聊城 252000

胎儿窘迫是胎儿宫内缺氧及酸中毒等所致永久性神经损伤综合征，好发于妊娠后期、临产过程中，而羊水过少是胎儿窘迫最常见诱发因素之一[1]。目前B超检查是临床诊断羊水过少的主要手段，但胎儿窘迫发生机制复杂，涉及肾动脉(renal artery，RA)、大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)、脐动脉(umbilical artery，UA)血氧供给能力及胎盘生理病理变化等层面。孕晚期胎儿RA、MCA、UA血流动力学具有较高诊断价值，可动态准确显示血流阻力变化情况[2]。游离雌三醇(free estriol，FE3)由胎盘及胎儿共同生成，生成水平与胎儿生长状态及胎盘变化关系密切[3,4]；激活素A(activin A，ACTA)是一种转化生长因子，可调节胎盘滋养细胞分化并影响滋养细胞向子宫蜕膜及螺旋动脉浸润过程，有研究已证实，ACTA可通过上述生理过程而影响胎盘发育及功能，若其水平异常可直接造成胎盘血流灌注不足，增加胎儿窘迫发生风险[5]。但当前现有研究多单一采用多普勒超声及血清指标评价孕妇羊水过少并胎儿窘迫风险中，关于二者联合预测、诊断较为鲜见。基于此，本研究为进一步提高临床诊断、预测价值，从多普勒超声所测定RA、MCA、UA阻力指数及血清FE3、ACTA水平层面探讨其在孕妇羊水过少并胎儿窘迫中的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究均经医院伦理委员会审核批准。选取2017年6月至2020年5月我院224例羊水过少孕妇作为观察组，年龄23～34岁，平均年龄(28.46±2.38)岁；孕周36+1～41周，平均孕周(38.49±1.03)周。另选取60例羊水正常孕妇作为对照组，年龄22～35岁，平均年龄(27.89±1.97)岁；孕周36+2～41周，平均孕周(38.26±0.98)周。纳入标准：均为足月单胎、头位妊娠孕妇或因医学指征需终止妊娠，孕周>36周；经B超检查观察组羊水量<300 mL，对照组羊水量>300 mL；孕妇、家属知情并签署同意书。排除标准：畸形胎儿；胎位异常；巨大儿、低体质量儿、早产儿及母婴血型不合者；前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、合并妊娠糖尿病、高血压及伴重要脏器功能缺陷者；近期有镇静剂应用史者。两组年龄、孕周、体质量指数、孕次、产史、胎儿性别、剖宫产史基础资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

均在分娩前进行多普勒超声检查及血清生化指标检测。

(1)RA、MCA、UA阻力指数检查：采用美国GE公司超声诊断系统(E8型)，容积探头，频率2.5～7.0 MHz，UA选择近胎盘位置，无胎动时连续选取5个标准波形，超声取样容积2 mm，脉冲取样线与血管夹角低于30°或接近0°，截取图像；在腹部冠状切找到肾门，近肾门处测RA，获取5个连续波形，取样容积为2 mm，截取频谱图像标准与UA相同；向基底部平移标准双顶切面，位于蝶骨大翼处确定MCA并在中段获得频谱，取样容积为2 mm，截取频谱图像标准与UA相同，均测量阻力指数。

(2)血清生化指标检测：采用非抗凝真空管抽取孕妇肘静脉血2 mL，离心(半径10 cm，转速3500 r/min，时间15 min)，采集上层血清，采用上海百蕊生物科技有限公司供应化学发光法试剂盒测FE3水平；赛默飞世尔科技(中国)有限公司生产的酶联免疫试剂盒测ACTA水平。

(3)羊水量测量：阴道分娩者待破膜及分娩时将弯盘置产妇臀下收集羊水；剖宫产者术中用吸引器吸尽羊水测量。

1.3 评定标准

胎儿窘迫参照妇产科学诊断标准：胎心律不齐或>160次/min；羊水Ⅱ度、Ⅲ度粪染，或羊水池深度低于3 cm；胎心监测发现变异减速或晚期减速；胎动异常甚至减弱消失[6]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组RA、MCA、UA阻力指数及血清FE3、ACTA水平

观察组RA、UA阻力指数及血清ACTA水平显著高于对照组，羊水量、MCA阻力指数及血清FE3水平显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组羊水量、RA、MCA、UA阻力指数及血清FE3、ACTA水平对比

2.2 RA、MCA、UA阻力指数及血清FE3、ACTA水平与羊水量的相关性

羊水过少孕妇RA、UA阻力指数及血清ACTA水平与羊水量呈负相关(r=-0.686，-0.628，-0.573，P<0.05)，MCA阻力指数及血清FE3水平与羊水量呈正相关(r=0.716，0.844，P<0.05)。见图1～图5。

2.3 羊水过少发生与未发生胎儿窘迫孕妇RA、MCA、UA阻力指数及血清FE3、ACTA水平

羊水过少并胎儿窘迫孕妇RA、UA阻力指数及血清ACTA水平显著高于未发生胎儿窘迫孕妇，MCA阻力指数及血清FE3水平显著低于未发生胎儿窘迫孕妇(P<0.05)。见表2。

表2 羊水过少并与不并胎儿窘迫孕妇RA、MCA、UA阻力指数及血清FE3、ACTA水平对比

2.4 RA、MCA、UA阻力指数及血清FE3、ACTA水平与胎儿窘迫的关系

Logistic回归分析可知，RA、MCA、UA阻力指数及血清FE3、ACTA水平均与孕妇羊水过少并胎儿窘迫有关(P<0.05)。见表3。

图1 RA阻力指数与羊水量相关性图2 UA阻力指数与羊水量相关性 图3 血清ACTA水平与羊水量相关性 图4 MCA阻力指数与羊水量相关性图5 血清FE3水平与羊水量相关性

表3 RA、MCA、UA阻力指数及血清FE3、ACTA水平与胎儿窘迫的关系

2.5 预测价值分析

采用ROC曲线评价RA、MCA、UA阻力指数及血清FE3、ACTA水平对孕妇羊水过少并胎儿窘迫的预测价值，结果显示，联合预测曲线下面积(AUC)为0.918，AUC>0.9，具有较高预测价值，最佳敏感度、特异度分别为81.25%、92.79%。见图6。

图6 ROC曲线

3 讨论

3.1 羊水过少并胎儿窘迫临床诊治现状

羊水过少并胎儿窘迫是造成不良妊娠结局及新生儿智力低下的常见、主要危险因素[7]。目前，临床主要依靠羊水检测、胎心监护评价胎儿窘迫发生情况，但胎心监护，尤其是产程中亦出现假阳性且胎心异常时往往预示胎儿已存在较严重缺氧缺血情况。羊水量检测中，本研究结果显示，观察组少于对照组(P<0.05)，与李艳川等[8]研究结果一致，但其仅能宏观估算存在胎儿窘迫发生风险，无法进一步提供定性信息，故需进一步完善预测机制，为临床早期实施有效干预赢取时间。

3.2 多普勒超声RA、MCA、UA阻力指数

多普勒超声所测定RA、MCA、UA阻力指数是评价胎儿血氧供给的主要依据，有研究表明，在胎儿窘迫发生早期即存在RA、MCA、UA阻力指数异常，便于临床客观评估胎儿窘迫发生风险[9]。本研究也发现，观察组RA、UA阻力指数高于对照组，MCA阻力指数低于对照组(P<0.05)，分析主要是因为正常情况UA与80%的MCA大脑血供维持相对稳定状态，但胎儿出现缺血、缺氧时，MCA扩张，对应阻力指数降低[10]；肾脏作为胎儿血氧供给最丰富器官之一，与UA对比，RA血流状态能更早出现异常，其表现胎儿缺氧时外周血管收缩，RA阻力指数增加。UA能反映胎儿-胎盘间循环血流动力学，但临床实际应用中，胎动、孕周、检查部位等均会影响UA阻力指数检测值，因此，单独UA阻力指数检查亦出现假阳性。MCA可直观反映胎儿颅脑血循环的动态特征，缺点是其主要反映胎儿上半部血流情况，而无法评价下半部血流情况，单纯MCA检测亦存在一定片面性。多普勒超声测定RA、MCA、UA阻力指数可基本全面反映胎儿血氧供给状态，同时本研究还发现，RA、UA阻力指数与羊水量呈负相关，MCA阻力指数与羊水量呈正相关(P<0.05)，提示RA、MCA、UA阻力指数变化可能与孕妇羊水过少并胎儿窘迫发生有关，但其仅是胎儿窘迫诱发因素的病理性表现，联合生理特征检测在羊水过少并胎儿窘迫风险评估中是否更具实际意义尚无定论。

3.3 血清ACTA、FE3检测价值

ACTA的生理功能广泛，参与胚胎干细胞增殖、分化、细胞凋亡、组织损伤、炎症修复等多个过程[11]。现有研究已证实，胎儿-胎盘单位是孕妇血清ACTA主要来源，其主要负责促使胎盘绒毛滋养细胞生成多种基质金属蛋白酶，继而调控胚胎发育[12]。李力敏等[13]指出，ACTA作为炎症介质对胎儿缺氧存在潜在调节作用，当胎儿-胎盘灌注不足时可引起血清ACTA水平升高，以生理性调节胎盘循环。FE3是生理状态下机体所生成重要雌激素，临床常应用于客观评价胎儿、胎盘情况[14]。有研究显示，孕妇血清FE3水平较低时可发生胎死腹中、胎儿肝功能不全、胎儿发育迟缓等情况[15,16]。本研究发现，羊水过少并胎儿窘迫孕妇血清FE3、ACTA水平均显著异常，且与羊水量变化关系密切，分析可能是受孕妇羊水减少影响，胎儿缺氧加重，机体为适应此改变而代偿性生成ACTA，同时FE3消耗增加，表现外周血FE3降低[17,18]。

3.4 多普勒超声与血清指标联合应用价值

Logistic回归分析发现，RA、MCA、UA阻力指数及血清FE3、ACTA水平均与孕妇羊水过少胎儿窘迫有关，且联合预测的AUC最大(0.918)，具有较高预测价值(P<0.05)，客观说明RA、MCA、UA阻力指数及血清FE3、ACTA水平变化与孕妇羊水过少并胎儿窘迫有关，从血清层面及影像学层面共同预测，相互补充，可更好地为临床预测胎儿窘迫发生风险提供参考。分析原因，可能是受孕妇羊水量减少影响，胎儿宫内缺氧加重，胎儿-胎盘灌注不足，血流阻力增加，血液循环受阻，机体为适应此改变而代偿性生成ACTA，同时FE3消耗增加。

但本研究不足之处在于样本来源单一，而生化指标水平变化可能与个体饮食、生活方式等多种因素有关，所得结论是否具有典型代表性仍需进一步探究。

4 小结

多普勒超声测定RA、MCA、UA阻力指数结合血清FE3、ACTA检测对孕妇羊水过少并胎儿窘迫有较高预测价值，便于指导临床积极完善干预方案，以降低胎儿窘迫发生风险。