健脾利胆通络方加减治疗脾虚络阻型原发性胆汁性胆管炎的临床观察

袁芳,何晓瑾,石俊,钱斐,张祥毓,金实

(1.苏州市中西医结合医院肝病科,江苏 苏州 215100;2.南京中医药大学附属医院/江苏省中医院,江苏 南京 210029)

原发性胆汁性胆管炎(Primary biliary cholangitis,PBC)是一种自身免疫性肝病,因胆汁运行不畅导致肝内胆汁淤积,病程呈慢性进行性,好发于女性,PBC患者血清线粒体抗体(Anti-mitochondrial antibody,AMA)阳性,肝内小胆管非化脓性炎症破坏,伴汇管区炎症和纤维化,形成门脉高压,最终导致胆汁性肝硬化[1]。迄今为止,熊去氧胆酸(Ursodeoxycholic acid,UDCA)是唯一被美国食品药品监督管理局(Food and drug administration,FDA)批准用于治疗PBC、且对PBC具有确切疗效的一线药物[2],但高达40%的患者对UDCA的反应不理想[3]。其他治疗药物亦存在副作用较多、疗效不确切等问题[4-11]，迫切需要一种有效且安全的治疗方法或药物。南京中医药大学附属医院何晓瑾教授在传承国家级名老中医金实教授学术思想基础上,结合多年治疗PBC的临床经验指出该病病理性质属本虚标实,脾虚络阻为本病病机重点，据此创立健脾利胆通络方[12-13]。本研究探讨健脾利胆通络方加减对脾虚络阻型PBC患者临床症状、肝功能及免疫功能的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

入组60例病例均来自2017年1月至2020年10月苏州市中西医结合医院肝病科的患者。随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组男3例,女27例,平均年龄(55.63±12.06)岁,平均病程为(4.37±1.61)月。观察组男2例,女28例,平均年龄(55.87±10.33)岁,平均病程为(4.78±1.44)月。2组患者一般资料(包括年龄、病程、性别)均无统计学差异(P>0.05),有可比性。本研究经过苏州市中西医结合医院伦理委员会审批通过[伦理批号:2016伦审(项目)批第1220号]。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊断和治疗共识(2015)》[14]:①反映胆汁淤积的生化指标如碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALP)水平升高;②AMA或AMA-M2阳性;③血清AMA/AMA-M2阴性,但肝穿刺病理符合PBC。如符合上述3个标准中的2项则可诊断为PBC。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[15]拟定PBC脾虚络阻证的辨证标准。主症:胁肋疼痛,腹部胀满,乏力,皮肤瘙痒,大便不调。次症:纳呆,口苦,恶心呕吐或恶心欲吐,目黄身黄,尿黄。舌脉:舌质暗,有瘀点,苔白腻或黄腻,脉弦滑。符合主要症状1项加次要症状2项,结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合中医脾虚络阻证的诊断标准及PBC诊断标准;②年龄20～75岁;③入组前签署知情同意书,完全自愿原则,遵医嘱,愿意坚持服用中药煎剂3个月;④肝脏储备功能Child-Pugh A级[16]。

1.4 排除标准

①合并药物性肝炎、病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎等;②因肝或胆管肿瘤、胆管结石等致肝外胆汁淤积者;③有消化、循环、呼吸、内分泌、泌尿、神经、血液系统严重疾病;④Child-Pugh B或C级,出现肝昏迷、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝肾综合征等肝硬化并发症;⑤备孕、妊娠及哺乳期妇女。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组予常规抗炎保肝降酶治疗,予熊去氧胆酸胶囊(德国Losan Pharma GmbH,250 mg·粒-1,货号:L18046A)每日15 mg·kg-1口服。

观察组在对照组基础上,予健脾利胆通络方(太子参15 g,白芍10 g,茯苓10 g,生麦芽15 g,柴胡10 g,黄芩15 g,半夏10 g,路路通10 g,泽兰10 g,土茯苓30 g)汤剂口服。口苦明显者,加焦栀子6 g,牡丹皮10 g等;胁肋疼痛明显者,加延胡索12 g,香附15 g等;乏力明显者加灵芝10 g,黄芪30 g等;皮肤瘙痒明显者,加苦参15 g,白鲜皮30 g等;大便不成形者,加炒白术10 g,山药30 g等。每日1剂,水煎,早晚餐后温服,每次200 mL。

连续治疗3个月。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 中医证候积分及疗效评价 治疗前后评估2组患者中医证候积分变化情况，依据《中药新药临床研究指导原则》[15]并结合临床,其中主症:胁肋疼痛,腹部胀满,疲倦乏力,皮肤瘙痒,大便不调;次症:纳呆,口苦,恶心呕吐或恶心欲吐,目黄身黄,尿黄。根据严重程度分别记0、1、2、3分，分数越高，症状越严重。

疗效评定,痊愈:胁肋疼痛、腹胀、乏力、大便不调、皮肤瘙痒等症状全部或基本消失,证候积分减少≥95%。显效:胁肋疼痛、腹胀、乏力、大便不调、皮肤瘙痒等症状明显改善,证候积分减少≥70%,<95%。有效:胁肋疼痛、腹胀、乏力、大便不调、皮肤瘙痒等症状均好转,证候积分减少≥30%,<70%。无效:胁肋疼痛、腹胀、乏力、大便不调、皮肤瘙痒等症状均无明显改善或加重,证候积分减少<30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)/全部例数×100%。

2.2.2 肝功能及免疫球蛋白M(Immunoglobulin M,IgM)测定 2组患者于治疗前后早晨空腹抽取静脉血5 mL,放置15 min凝固,4 000 r·min-1离心10 min取血清,运用全自动生化分析仪(仪器型号:cobas c702)检测肝功能[天冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸转氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)、ALP、谷氨酰转肽酶(Glutamyl transpeptadase,GGT)、总胆红素(Total bilirubin,TB)]、IgM,试剂盒均由罗氏诊断产品(上海)有限公司提供,货号分别为:05850819、05850797、05166888、05168775、05795419、05220726,具体步骤严格按试剂盒说明书操作。

2.2.3 血小板(Platelet ratio index,PLT)测定 于治疗前后早晨空腹抽取静脉血2 mL,置于全自动血液细胞分析仪(仪器型号:BC-6800)采用光散射法检测,试剂由迈瑞南京生物技术有限公司提供,货号为苏宁械备20140008。

AST和PLT比率指数(Aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index,APRI)评分 治疗前后检测PLT,并计算APRI评分[17],计算公式为：APRI=AST/ULN×100/PLT(109·L-1)，其中ULN为正常值上限。

2.2.4 肝脏硬度值(Liver stiffness measurement,LSM)检测 治疗前后采用肝脏瞬时弹性扫描仪(Fibrotouch,无锡海斯凯尔医学技术有限公司)检测LSM,检测方法为:由同一位医生有效连续检测10次,系统自动取中位数作为LSM值(单位为kPa),偏差值在中值数据1/3以内及操作成功率超过60%的结果视为有效,否则无效。

2.2.5 全血中CD4+、CD8+细胞的测定 于治疗前后采集患者静脉血5 mL,吸取20 μL抗凝全血加于相对应编号的380 μL PBS中混匀。吸取5 μL稀释血样,滴入CD系列(CD3/4/8)细胞检测玻片(上海汇中细胞生物科技有限公司,货号:20152400444)方框区域中央,室温孵育40 min。将玻片架放入PBS中,旋转提拉直至玻片呈无色透明。再放入过氧化酶染色液中,静置1 min,随后转入新鲜过氧化氢工作溶液中,静置4 min。将玻片架转入75%乙醇专用缸中,旋转提拉至干净,提出后振去多余乙醇。打开玻片架搭扣,将其置于SemiBio®自动玻片干燥仪下干燥6 min。再将玻片架放入复染液中,静置1 min。将玻片架转入纯水专用缸中,静置30 s,提拉相应次数后振去多余水分。打开玻片架搭扣,将其置于SemiBio®自动玻片干燥仪下吹干。通过SemiBio®Cytocounter系列全自动可视化细胞检测仪进行细胞自动计数、分析。

2.2.6 安全性评价指标 治疗前后检测患者血常规、尿常规、粪便常规及肾功能指标,监测心电图。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 2组患者治疗前后中医证候积分比较

结果见表1。

表1 2组患者治疗前后中医证候积分比较

3.2 2组患者中医临床疗效比较

结果见表2。

表2 2组患者中医临床疗效比较(n=30)

3.3 2组患者治疗前后肝功能比较

结果见表3。

表3 2组患者治疗前后肝功能比较

3.4 2组患者治疗前后APRI评分、LSM值比较

结果见表4。

表4 2组患者治疗前后APRI评分、LSM值比较

3.5 2组患者治疗前后全血CD4+、CD8+细胞及血清IgM比较

结果见表5。

表5 2组患者治疗前后全血CD4+、CD8+细胞及血清IgM比较

3.6 安全性检测

观察组、对照组均无不良反应出现,治疗前后均未出现肾功能、粪常规、尿常规等指标的异常。

4 讨论

PBC以前被称为原发性胆汁性肝硬化,是一种进行性的小叶间胆管自身免疫性炎症疾病,常导致胆汁淤积和肝细胞的继发性损伤,最终可能发展为肝硬化和肝衰竭[18]。古代文献中无PBC病名记载,依据其临床表现,将其归属于祖国医学的“虚劳”“胁肋疼痛”“风瘙痒”“积聚”及“黄疸”等范畴。PBC病位在肝,笔者[12]认为PBC发病与先天脾胃虚弱有关,加之后天久病、劳逸不当、饮食不节等致脾气虚弱更甚,故临床常见乏力、腹胀、大便不调等脾虚症状。脾为后天之本,气血生化之源,脾气不足,运化失常,水谷精微代谢障碍,内不能濡养肝脏,不荣则痛,则出现胁肋隐痛,外不能滋养皮肤,则皮肤瘙痒;土壅木郁,肝失疏泄,致肝胆络脉受阻,而致胆络失和,胆汁不循常道外溢,上注眼目见目黄,泛溢肌肤见身黄,下注膀胱则见小便黄。脾虚日久,气滞血瘀而致癥积。故提出脾虚乃本病之本,脾虚络阻为病机重点,确立健脾利胆通络为其治疗大法,据此创立健脾利胆通络方干预。方中太子参健脾益气,茯苓健脾渗湿,二者配合健脾化湿,共为君药。生麦芽疏肝健脾行气,半夏燥湿和胃,二者共为臣药,助君药健脾化湿。柴胡疏肝入胆络,白芍具有柔肝、止痛之效,黄芩清热燥湿、泻火解毒,取小柴胡汤之意,和解少阳,疏肝利胆,土茯苓解毒化湿,泽兰活血化瘀,行气与活血相伍,既解气分郁结,又行血分瘀滞,共为佐药。路路通活血通络,且能助诸药直达病所,为使药。全方共奏健脾利胆通络之效。口苦明显者,加焦栀子、牡丹皮等清热疏肝;胁肋疼痛明显者,加延胡索、香附等疏肝止痛;乏力明显者加灵芝、黄芪益气健脾;皮肤瘙痒明显者,加苦参、白鲜皮等燥湿止痒;大便不成形者,加炒白术、山药等健脾渗湿。研究结果显示,观察组可明显改善患者胁肋疼痛、腹胀、乏力、大便不调、皮肤瘙痒等临床症状,且总有效率为90%,明显优于对照组。

血清ALP活性是反映胆汁淤积性疾病预后的有效预测指标[19];GGT的水平高低有助于判断ALP的组织来源,临床上将GGT与ALP共同作为各种肝内外胆汁淤积疾病的参考标准[20]。多中心PBC患者的国际随访研究发现[21],胆红素≤0.6×ULN和>0.6×ULN患者10年生存率分别为91.3%和79.2%(P<0.001),ALP≤1×ULN和ALP为1.0～1.67×ULN的患者10年生存率分别为93.2%和86.1%,达到≤0.6×ULN的胆红素水平或ALP正常化可以明显降低肝移植或死亡风险。PBC早期预后好,但在疾病晚期,可能会出现肝硬化的相关并发症,预后较差[22]。APRI与PBC的肝组织学分期呈正相关,尤其与组织学晚期关系更加密切[23];其评分可以评估PBC患者的预后,若基线超过0.54,则进展为肝衰竭的风险明显增加[24];FibroTouch一定程度上可以代替肝脏活检,肝脏弹性测定结果较稳定,对肝纤维化的检测有一定的临床价值[25]。目前已经提出了几种免疫细胞介导的PBC胆管损伤机制,其中包括T细胞、B细胞,PBC患者的血清特征是AMA和IgM升高,血清IgM的升高是由于Toll样受体信号通路诱导的慢性B细胞活化所引起[26]。IgM水平的正常化是一个很好的长期预后指标[27]。CD4+T细胞可能与肝脏炎症性微环境形成有关,导致CD8+T细胞向肝脏募集;一旦进入肝脏,CD8+T细胞就会被激活,并通过产生大量促炎细胞因子和发挥直接的细胞毒作用,导致PBC患者胆管细胞的逐步破坏[28]。本研究结果显示,观察组可明显降低ALP、GGT、TB、APRI指数、LSM值、CD4+细胞、CD8+细胞及IgM水平,且优于对照组。

综上所述,健脾利胆通络方加减治疗脾虚络阻型PBC疗效明确,能有效改善肝功能、肝脏硬度值,其作用机制可能是通过调节机体免疫,减轻胆管细胞受损程度,保护肝脏免受胆汁淤积的损伤。健脾利胆通络方能否阻断病情的发展,还有待进一步研究证实。本研究不足在于随访时间不够长,样本量小,今后将延长随访时间,扩大样本量,进一步探讨本方保护胆管细胞的机制。