急性肾损伤致慢性肾病的危险因素分析

程玲，俞军雷，孙佩佩

急性肾损伤（AKI）可由肾毒性损伤、缺血性损伤、休克等因素引发。AKI 发展为慢性肾病（CKD）的患病率高达24%～72.1%[1-2]，甚至导致终末期肾病（ESRD）。相关研究显示，AKI 持续触发炎性反应，激活炎症信号通路，肾组织修复障碍，肾脏缺氧调控，细胞G2/M 期阻滞，微血管损伤引起肾脏纤维化，免疫衰老，细胞死亡调控和表观遗传学修饰等大大增加了CKD 发生风险[3]。本研究建立AKI 致CKD影响因素的Logistic回归模型，并运用ROC 曲线分析评估模型效能，计算诊断临界值，旨在为AKI后CKD的防治提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2019 年5月至2020 年5 月浙江省舟山市普陀区人民医院收治的既往无CKD 的AKI 患者116 例，符合AKI 诊断标准[4]，按照CKD-EPI 公式计算eGFR。排除：（1）CKD 既往史；（2）肾替代治疗史；（3）免疫抑制剂服用史；（4）伴重要器官、系统疾病或功能不全；（5）未做到知情同意。其中3 个月后复查肾功能，得到完成随访并检测资料完备的样本112 例，删失4 例，删失率3.45%，其中转CKD 患者52 例为A 组，未发展成CKD患者60 例为B 组。

1.2 方法

1.2.1 肝、肾功能指标 取空腹静脉血2～3 ml 至于肝素抗凝真空采血管内，采用半全自动生化分析仪（Rayto，RT-9900）及其配套试剂对样本进行检测。肝功能指标包括血红蛋白（Hb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及白蛋白（Alb）7 项。本次纳入致病因素研究的因素类型包含肾前性（缺血等）、肾实质性（感染等）和肾后性（梗阻等）多种。肾功能指标包括血磷（P）、血钾（K+）、血（Na+）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血胱抑素C、尿素氮/肌酐及尿酸8 项。

1.2.2 AKI病因与慢性并发症指标 记录患者AKI 病因与慢性并发症指标，包括病因、感染、贫血、高血压、糖尿病、肿瘤及慢性阻塞性肺疾病（COPD）7 项。

1.2.3 血清功能因子 取患者空腹静脉血2 ml，采用酶联免疫吸附实验（ELISA）检测血清功能因子，包括缺氧诱导因子 1（HIF-1 ）、转化生长因子-（TGF-）、肿瘤坏死因子（TNF-）、白介素-1（IL-1 ）及单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）5 项。

1.2.4 基础资料和临床资料 记录患者基线资料和临床资料，如年龄、性别、AKIKDIGO 分级、住院时间、是否机械通气及肾替代治疗6 项。

1.2.5 AKI分期标准 以SCr与尿量等因素做为评估参考，Ⅰ期：SCr≥26.5 μmol/L（或1.5～1.9 倍上升），尿量＜0.5 ml·kg—1·h—1，持续6～12 h；Ⅱ期：SCr 上升2.0～2.9 倍，持续12 h 以上；Ⅲ期：SCr 上升≥3 倍以上，持续≥24h或≥353.6 μmol/L，持续≥24 h（或开始肾脏替代治疗/或年龄＜18 岁且eGFR＜35 ml·min—1·1.73 m—2）。

1.2.6 急性生理功能和慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）量表包括三部分（12 项生理参数），即急性生理学评分（APS）、年龄评分和慢性健康状况评分，理论总分71 分，分值越高提示病情越重[5]。

1.2.7 序贯器官衰竭评分（SOFA 评分）量表包含呼吸、血液、肝脏、循环、神经和肾脏6 部分，单项0～4 分评分，量表评分越高，预后越差；SOFA 日变化≥2分，提示出现器官衰竭急性变化[6]。

1.3 统计方法 采用SPSS 25.0 统计软件进行分析，正态计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验或t’检验；非正态性计量资料以M（P25，P75）表示，采用mann-whitney U检验；计数资料比较，运用检验或校正检验。将单因素比较差异有统计学意义的因素作为自变量，以AKI 后CKD（90 d）作为因变量，进行Logistic 回归分析，并建立回归分析模型。诊断价值分析采用ROC 曲线分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线数据和肝、肾功能相关指标比较 两组年龄、Hb、LDL-C、HDLC、血磷、Na+、SCr、血胱抑素C 差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组基线资料与肝、肾功能指标比较

2.2 两组致病因素、慢性并发症情况比较 两组致病因素差异无统计学意义（P＞0.05），两组感染例数差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组致病因素、并发症情况比较 例

2.3 两组住院状态和KDIGO分级情况比较 两组KDIGO 分级、机械通气例数差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组肾替代治疗及住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组住院状态及KDIGO 分级情况比较

2.4 两组血清功能因子水平比较 两组 HIF-1、TGF-、TNF-、IL-1 和MCP-1 水平差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组血清功能因子水平比较表

2.5 AKI致CKD的影响因素分析 对单因素分析差异有统计学意义的自变量进行分析，Hb、LDL-C、血Na+、SCr、TNF-、IL-1 为AKI 致CKD 的影响因素（均P＜0.05），Logistic 回归模型为Y=—0.566X1+1.377X2+0.342X3+0.011X4+0.451X5+0.743X6+0.655，见表5。采用ROC曲线分析对Logistic模型进行效能检测，并另外选取APACHEⅡ评分和SOFA 评分一同进行检验效能分析，评价Logistic 模型对AKI 致CKD 评估诊断的诊断效能，曲线下面积为0.779，模型曲线的诊断临界值为5.715，另外两种现有的评估工具对AKI 致CKD 诊断的分别为0.704 和0.692，见表6。

表5 AKI 致CKD 的多因素Logistic 回归分析

表6 回归模型ROC 曲线分析表

3 讨论

AKI 可引起血管内皮细胞损伤、微血管床纤维化并减少、线粒体功能失调，缺氧致低氧信号通路激活，上皮细胞修复障碍，肾小球高滤过引起肾小管肥大和重吸收负荷增加，肾单位节段性纤维化并减少，形成肾小管间质纤维化；因此，部分患者会转为CKD[7]。

有研究发现，90 d 与1 年期肾功能随访结果具有相似性，这提示90 d 可能为较合适的评估时机[8]。本研究运用90d为预后随访时限，将相关因素做为自变量建立Logistic 回归模型，自变量涵盖样本基线资料、肝功能指标、肾功能指标、血清功能因子、AKI分级、住院情况、AKI 致病诱因以及慢性并发症等；最终纳入回归方程的因素包括Hb、LDL-C、Na+、SCr、TNF-和IL-1。经ROC 曲线分析评估显示，Logistic回归模型诊断效能曲线下面积为0.779，这说明其对AKI致CKD具有一定的诊断价值，曲线诊断临界值为5.715，当样本模型评估结果高于诊断临界值时，应针对患者病情进行重点干预随访。

本次纳入两种普遍使用的信度、效度均有保障的量表进行AKI 致CKD 影响因素诊断价值的ROC曲线分析，结果显示，虽APACHEⅡ评分和SOFA 评分并不是诊断AKI 致CKD 的专用量表，但对AKI致CKD也具有一定诊断价值，ROC 曲线下面积达到0.704 和0.692。