胫神经声触诊组织成像定量技术联合神经电生理检测在糖尿病周围神经病变中的诊断价值

袁彩娣，黄立坚，章华，金家华，郑如华，王利英，吴松年，金永有，王爱芳

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的并发症之一，常引起下肢麻木，下肢触觉减退，足趾和足底麻木、烧灼及刺痛等，严重者可致足部溃疡、坏疽甚至截肢，影响患者的生活质量；因此，早期发现DPN、及时干预对预防其并发症至关重要。目前临床诊断DPN 的主要方法是神经电生理（NET）检测，但其不能提供病变的具体部位和程度，且检测结果有时与临床表现不一致[1]。高频超声的实时动态检查，除了可准确定位病变位置和评估神经形态学外，胫神经声触诊组织成像定量技术（VTIQ）还可对神经硬度改变进行评价。本研究回顾分析160 例DPN 患者的VTIQ 及NET检查结果，对两者单独及联合检测对DPN 的检出率进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月至2020 年12 月浙江省绍兴第二医院收治的DPN 患者160 例，均符合DPN 诊断标准；排除其他病因引起的神经病变、梗死及严重动静脉血管性病变等。其中男87 例，女73 例；年龄31～77 岁，平均（52.8±12.1）岁。

1.2 方法 所有患者均行胫神经超声检查和NET 检查。

1.2.1 胫神经超声检查 采用西门子新sequoia 超声诊断仪，探头为9L-4，频率为6～9 MHz，内置VTIQ 弹性成像技术。患者取仰卧位，双腿跖屈外旋姿势，先高频超声检查胫神经，观察胫神经的起止点、神经外膜、内部回声及神经是否有损伤断裂等；接着将探头置于内踝上方4 cm处作胫神经横切面，测量胫神经前后径及横径3 次，取其平均值；然后测其横截面积（CSA）3 次取平均值；最后在同一位置旋转探头90°显示胫神经纵切面，进入VTIQ 模式。首先于VTIQ 质量模式下采集并存储图像，当图像表现为均匀一致的绿色图像时定为高质量有效图像；然后调至VTIQ 速度模式，将横向剪切波速度（SWV）量程调至最大值10 m/s，此时图像上出现的颜色红色-黄色-绿色-蓝色分别代表SWV 由高到低，将感兴趣区（ROI）置于不同颜色区域（图1），测量7 次SWV 取平均值。以上全部数据均左右两侧分别测量，所有图像储存于机器硬盘中待进一步分析。

图1 ROI 置于胫神经不同颜色区域进行SWV7 次测量后取平均值

1.2.2 胫神经NET 检查 胫神经运动传导检测 展肌，用阈上刺激分别刺激内踝部（内踝后下方踝后动脉处）及腘窝部（腘窝中央腘动脉搏动处），记录两点间传导的潜伏期（Lat）、神经动作电位（MAP），并计算其传导速度（NCV）。

1.3 评价标准（1）超声诊断标准[2]：①常规高频超声显示胫神经肿大、增粗；②与毗邻组织分界不清；③胫神经内部神经束筛网状结构模糊；④神经外膜增厚、不平整；⑤VTIQ 技术测得胫神经SWV≥2.275 m/s。5 项中有任何一项异常提示DPN。（2）NET 诊断标准：胫神经运动传导潜伏期延长，NCV 减慢，动作电位波幅降低，甚至消失。

1.4 统计方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析。计数资料采用构成比表示，采用检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

单独使用超声检查出DPN 91 例，检出率为56.88%；单独使用NET 检查出DPN 103 例，检出率为64.38%；两者差异无统计学意义（=1.807，P＞0.05）。两种方法联合应用检查出DPN 139 例，检出率为86.9%；联合检测检出率显著高于单独检测（=86.875、66.507，均P＜0.05）。

3 讨论

目前临床常应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉及温度觉5 项检查来筛查DPN[3]，但上述方法对早期神经病变的检测不够敏感。NET 能客观评价神经肌肉系统的电生理变化，是评估DPN最可靠的方法；但NET不能直观显示神经的形态及神经周边的结构，并且只显示有髓鞘大神经纤维的功能状态，对无髓鞘神经纤维和小神经纤维的病变状态不敏感，从而导致其检测结果有时与临床表现出现不一致[4]。本研究中NET 对DPN 的检出率仅为64.38%，因此DPN的早期诊断还需要结合其他技术进行综合评估。

高频超声可以直观地显示胫神经的走行，神经水肿、回声减低的区域及程度，为DPN 病变程度提供形态学依据，在高频超声基础上的VTIQ 技术可用来测量神经硬度的改变，通过多点测量胫神经横向剪切波速度SWV 值，客观地量化评价神经硬度。笔者前期通过VTIQ技术对160 例DPN 患者与160 例非DPN 患者的胫神经SWV 进行分析，发现DPN组胫神经SWV 平均值较非DPN组高，当胫神经SWV 截断值为2.275m/s时，其敏感性为0.513，特异性为0.969[2]。因此测量胫神经硬度对诊断DPN 具有高度特异性。

本研究发现，胫神经VTIQ-SWV与NET-NCV改变并非绝对一致，主要表现为以下两种情况：（1）SWV大于截断值，而NCV未见减慢，这提示部分2 型糖尿病在还没有出现电生理异常时，胫神经弹性硬度可能已经发生变化[5]。（2）NET发现NCV 减慢，而SWV 小于截断值，这可能与胫神经VTIQ 检测时取样点放置位置有关，结合胫神经二维超声图像再确定VTIQ 取样点，可能有助于更准确反映胫神经硬度改变，减少此类现象，提高VTIQ-SWV 与NET-NCV 改变的一致性，此推论有待进一步研究论证。由于DPN发病机制复杂，临床需要通过多种方法包括临床症状与体征、NET 检查结果等，并排除其他神经系统疾病来综合判断，而高频超声结合弹性定量技术对胫神经的观察为DPN 提供了一种客观的影像学检查方法。

综上所述，以常规高频超声为基础的VTIQ 技术可显示周围神经形态学改变和神经硬度改变，与NET 相结合，可以从形态学及功能两方面诊断糖尿病患者是否合并周围神经病，并判断病变程度，有助于临床诊治及预后评估[6]。