不同中医证型非酒精性脂肪性肝炎患者肝硬度值及影响因素分析

非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)现已成为全球最常见的慢性肝病。NASH患者10～15年内发生肝硬化的比率高达15%～25%，大约40.8%的NASH 患者发生肝纤维化。目前普遍认为肥胖是NASH患者发生纤维化的危险因素，但随着越来越多正常及偏低体重人群被诊断为NASH，非超重人群患者逐渐引起临床关注。本研究比较肝郁脾虚证或湿热蕴结证NASH患者的肝硬度值，并对可能影响肝硬度值的相关因素进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月至2020年9月在西苑医院肝病科门诊就诊的116例肝郁脾虚和湿热蕴结两型NASH患者，其中男72例，女44例；年龄24～77岁，平均(48.97±12.51)岁；肝郁脾虚型52例，湿热蕴结型64例。按体质量指数(BMI)将116例患者分为超重和非超重两组，超重组患者67例，男46例，女21例；非超重组患者49例，男26例，女23例。

1.2 诊断标准 ①NASH诊断标准：参照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》中的标准

。②中医证型诊断标准：参照《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊治方案(草案)》中的标准

。③非超重与超重的诊断标准：按照WHO标准，定义BMI<25 kg/m

为非超重，BMI≥25 kg/m

诊断为超重。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄18～80岁；②临床病例资料完整；③所有病例均经影像学确诊；④中医辨证符合湿热蕴结证或肝郁脾虚证。排除标准：①合并慢性病毒性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝病或其他可导致肝纤维化的特定疾病者；②肝癌患者；③患有严重的其他系统疾病者。

1.4 研究方法 采集患者的年龄、性别、饮酒史、既往病史、现病史、用药史等信息及身高、体重、BMI、实验室生化指标、腹部B超结果，比较两组患者肝硬度值差异，采用多元线性回归分析各因素对肝硬度值的影响。

看着孔明灯一般乘大风飞浮出去的棋盘，子虚乌有二老顺势跃下榆树，飘落在树下的雪地上，携手离去。被惊扰大半夜的鸦鹊，也总算松了一口气。

两因素析因方差分析发现中医证型和是否超重对于肝硬度值具有交互效应。控制变量深入分析，在非超重患者中，湿热蕴结证患者肝硬度值显著高于肝郁脾虚证；在超重患者中，肝郁脾虚证患者肝硬度值显著高于湿热蕴结证。所以，临证除了掌握体质与证型相关的一般规律，还应重视复杂体质的患者，比如体型肥胖的肝郁脾虚者，或体型正常/偏瘦的湿热蕴结者，其肝硬度值可能升高更加明显，肝纤维化/肝硬化的风险更高。

2 结果

脂肪肝程度、TBil和 BMI在两证型患者间差异明显，提示湿热蕴结证患者病情重者较多。两型患者TBil中位数分别11.3 μmol/L和13.2 μmol/L，虽差异有统计学意义，但两者中位数均处于正常范围内，且其他肝功能指标和血脂指标无明显差异，其原因可能与疾病特点和临床药物干预相关，对研究的提示意义有限。与肝郁脾虚型相比，湿热蕴结型患者BMI更高，再次印证“肥人多痰湿，瘦人多中虚”，提示体质与中医辨证密切相关。

2.3 多元线性回归分析 见表5。对性别、脂肪肝程度等定性变量进行赋值，将年龄、BMI、ALT、AST、TBil、ALP、GGT、CHOL、TG、HDL-C、LDL-C等定量变量作为自变量，将肝硬度值作为因变量，进行多元回归分析，采用逐步回归法，取α

=0.05，α

=0.10。结果显示，有显著性统计学意义的变量为脂肪肝程度、BMI和中医证型，提示其为NASH患者肝硬度值的独立危险因素。其中，脂肪肝程度、BMI与NASH患者肝硬度值呈正相关性，中医证型与其呈负相关性。

2.2 析因方差分析 见表3、4。结果表明，是否超重的主效应对NASH患者肝硬度值的影响有统计学意义(

<0.05)；中医证型的主效应对患者肝硬度值的影响无统计学意义(

>0.05)；但两者的交互作用有统计学意义(

<0.05)。进一步分析比较，非超重组患者中，肝郁脾虚证和湿热蕴结证患者在年龄、性别、BMI方面比较差异有统计学意义(

<0.05)，而肝硬度值比较差异无统计学意义(

>0.05)。超重组患者中，肝郁脾虚型和湿热蕴结型患者在年龄、性别、BMI及肝硬度值方面比较，差异均有统计学意义(

<0.05)。

本研究显示，非超重组与超重组NASH患者肝硬度值显著不同，脂肪肝程度和中医证型也具有明显差异。结果提示肥胖是影响NASH患者肝纤维化的一个重要因素，这与王燕等

的研究一致。结果还提示肥胖为脂肪性肝病程度进展的原因。所以有效的体重管理在控制脂肪性肝病程度及NASH患者肝纤维化治疗中具有重要意义。另外，非超重NASH患者中肝郁脾虚证占比较大，超重型NASH患者中湿热蕴结证占比较大，与中医“肥人多痰湿，瘦人多中虚”的说法相吻合。

3 讨论

㊲《北史》卷九一《房爱亲妻崔氏传》，中华书局1974年版，第2997页。案，“景先”原作“景光”，据校勘记改。

2.1 两证型患者(两组患者)临床各项指标比较 见表2。

按：段注：“各本无‘裳下缉’三字。今依《韵会》补。……《论语·乡党》孔注曰：衣下曰齊。”《字汇·齐部》：“裳下缝也。”

以观进步之大：自经济濒临崩溃边缘，至世界第二大经济体、第一大エ业国、第一大货物贸易国、第一大外汇储备国。

多元线性回归分析发现，脂肪肝程度、BMI、中医证型与肝硬度值显著相关，可能是影响NASH患者肝纤维化的危险因素。其中，脂肪肝程度、BMI与肝硬度值为正相关，其可能机制为BMI升高、脂肪肝程度加重，糖脂代谢紊乱，激活机体免疫功能，引起代谢性炎症，造成肝内慢性损伤，激活肝星状细胞导致患者肝硬度值升高。中医证型与NASH患者肝硬度值显著相关，但中医证型与肝纤维化关联的机制比较复杂，可能与肠道菌群紊乱、肠道内环境改变、黏膜通透性增加有关，影响糖脂代谢，或细菌产物入血回肝激活炎症通路，从而导致肝纤维化

。现代医学对单纯性脂肪肝没有针对性治疗药物，中医通过辨证施治，往往收效颇佳。随着研究不断进展，中医药对NASH患者肝纤维化的疗效得到验证，应在体重管理和常规治疗基础上，辨证论治配合相应的中医药治疗。

本文不足之处在于样本量不够大，样本代表性有限，可能存在一定的选择偏倚，且缺少肝脏病理结果，期望在今后工作中继续收集资料，不断总结规律。

[1] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)[J].临床肝胆病杂志,2018,34(5):947-957.

[2] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊治方案(草案)[J].中医药导报,2015,21(17):28-29,33.

[3] 王燕,马燕,吴琦琦,等.非酒精性脂肪性肝病进展性肝纤维化危险因素分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2019,28(1):96-100.

[4] 王睿瑞,季光.肠道菌群和胆汁酸相互作用与非酒精性脂肪性肝病[J].中西医结合肝病杂志,2020,30(4):378-382.