女性尿液中邻苯二甲酸盐代谢物水平与卵巢早衰和生殖激素相关性研究

俞菊珍

(上海复旦大学附属中山医院青浦分院妇科，上海 201700)

卵巢早衰(Premature ovarian failure,POF)指女性40岁前，因为卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤而发生卵巢功能衰竭，主要表现为月经稀发、经量过少、闭经、不孕等一系列症状，严重影响育龄女性的生活质量[1-3]。POF发病率约为育龄期女性的1%～4%，遗传因素、环境因素、免疫性损伤、感染因素、社会心理因素等均可能导致POF，虽然国内外学者对POF进行了广泛的研究，其中仍有部分POF无法找到明确病因[4]。邻苯二甲酸酯是人造化学物品，容易通过直接释放、浸出、磨损等释放到环境中，导致邻苯二甲酸酯暴露[5]。邻苯二甲酸酯进入人体后迅速代谢为单酯代谢物，然后从尿液排出，监测尿液中邻苯二甲酸代谢物(Phthalate metabolites，PM)是调查人体接触邻苯二甲酸酯类化合物的常用方式[6]。邻苯二甲酸酯对女性生殖有不良影响，动物研究表明，实验动物暴露于邻苯二甲酸二酯可导致雌性小鼠卵巢原始卵泡和大腔卵泡数量显著减少[7]。暴露于邻苯甲二甲酸二酯代谢产物邻苯二甲酸单-(2-乙基-5-羟基己基)酯(MEHHP)和邻苯二甲酸单-(2-乙基-5-氧代己基)酯(MEOHP)也可导致卵巢发育不良。国外一项研究显示，尿液中邻苯二甲酸二酯代谢物浓度高的不孕妇女卵巢窦卵泡计数显著减少[8]。另一项研究显示，尿液中邻苯二甲酸盐代谢物浓度与体外受精结果呈负相关[9]。但目前较少见邻苯二甲酸盐暴露与POF之间的关系，本研究通过病例对照的方式观察了邻苯二甲酸盐暴露与POF和卵巢功能相关激素之间的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，选择2019年1月至2020年12月在我院就诊的81例POF患者作为研究组，病例纳入标准：年龄20～40岁;出现4个月以上闭经，并有2次或以上(间隔时间>1个月)血清促卵泡激素(FSH)>40 IU/L，雌激素(E2)水平<73.2 pmol/L;符合POF的诊断标准。排除标准：6个月内曾采用激素治疗者；盆腔炎症、肿瘤、结核等疾病者；染色体核型异常者；甲状腺功能异常、自身免疫性疾病者；高催乳素血症、多囊卵巢综合征者；子宫肌瘤、子宫内膜异位及性激素相关肿瘤者；既往有放化疗史者；精神疾病及严重认知功能障碍者。按1∶2比例选择同期在我院健康体检的妇女162例作为对照组。所有受试者均知情同意并签署知情同意书。两组患者年龄、体重指数、婚姻状况、月经初潮年龄等基线资料相比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 研究方法 受试者入组后遇经过培训的研究人员记录社会人口学特征、初潮年龄、生活方式因素、生殖史及病史等内容。收集两组受试者尿样标本，置于干净玻璃容器中，-20 ℃保存。研究组患者于收集患者空腹血液样本，对照组妇女随机月经卵泡早期(第2～4天)血液标本，离心后收集血清于聚丙烯管中，-80 ℃保存。采用高效液相色评法测定尿液中邻苯二甲酸酯(MMP)、邻苯二甲酸乙酯(MEP)、邻苯二甲酸单异丁酯(MiBP)、邻苯二甲酸单丁酯(MnBP)、邻苯二甲酸单苄酯(MBzP)、邻苯二甲酸单(2-乙基己基)酯(MEHP)、MEOHP和MEHHP进行检测，检测限为0.011 μg/L(MMP)、0.002 μg/L(MEP)、0.002 μg/L(MiBP)、0.002 μg/L(MnBP)、0.007 μg/L(MBzP)，0.001 μg/L(MEHP)、0.006 μg/L(MEOHP)和0.005 μg/L(MEHHP)。根据分子量，<250道尔顿的低分子PM(LPM)包括MMP、MEP、MiBP、MnBP，≥250道尔顿的高分子PM(HPM)包括MBzP、MEHP、MEOHP和MEHHP，总PM表示为TPM。采用电化学发光免疫分析法检测血清E2和FSH的血清浓度，E2和FSH检测限分别为16.33 pmol/L和0.10 IU/L。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件包进行分析，计量资料采用均数±标准差，正态分布资料组间比较采用t检验，非正态分布资料采用非参数检验，计数资料采用率或百分比表示，采用χ2检验，相关性分析采用Spearman相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组受试者激素水平比较 研究组E2显著低于对照组，FSH显著高于对照组(均P<0.05)，比较差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组受试者激素水平比较

2.2 两组受试者尿液中PM水平相比较 研究组MiBP水平高于对照组，MEHP水平低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组受试者MnBP、MMP、MEP、MBzP、MEOHP、MEHHP、LPW、HPM和TPM水平相比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组受试者尿液中PM水平相比较(μg/g)

2.3 受试者尿液中PM水平与POF及激素相关性 MiBP与POF存在显著正相关(均P<0.05)；MnBP、MMP、MEP、MBzP、MEHP、MMEOHP、MEHHP、LPW、HPM、TPM与POF不存在相关性(均P>0.05)；MiBP、MnBP、LPM、TPM与E2水平存在显著负相关(均P<0.05)，FSH与MiBP、MnBP、MMP、MEOHP、MEHHP存在显著正相关(均P<0.05)，与MEP、MBzP、MEHP、MEOHP、MEHHP、LPM、HPM、TPM不存在相关性(均P>0.05)。见表4。

表4 受试者尿液中PM水平与POF及激素相关性

3 讨 论

本研究中，MiBP、MnBP和MMP浓度高于其他5种PM，这可能与其前体化合物邻苯二甲酸二异丁酯、邻苯二甲酸二正丁酯和邻苯二甲酸二甲酯广泛用于个人护理产品、黏合剂和涂料等制作，在国内大量使用相关。既往研究显示，尿液中PM浓度与个人护理产品使用量呈正相关。因此，女性受试者受用个人护理产品可能是导致这些代谢物浓度高的重要原因[10]。MBzP前体化合物邻苯二甲酸苯丁酯主要用于喷漆和家具等制作，释放到空气中吸入可导致尿液中MBzP水平升高，本研究中MBzP浓度是所有PM中最低值，可能与现代女性对室内空气污染较为重视相关。

本研究MMP的水平高于日本孕期女性水平，MEP低于日本孕妇，与浙江女性MEP中值类似，MiBP水平高于北京孕妇，MnBP水平低于北京孕妇，MEHP水平低于韩国孕妇，MEOHP低于韩国孕妇，MEHHP低于国内安徽地区的孕妇，不同研究间PM水平存在差异，可能与生活习惯、日用品习惯和生活环境相关[11-13]。结果也提示PM水平地区间可参考价值有限，需要积极探索本地区PM水平的参考数值。

本研究结果显示，尿液中MiBP浓度与POF存在显著正相关，而尿MnBP、MMP、MEP、MBzP、MEHP、MMEOHP、MEHHP、LPW、HPM、TPM与POF不存在相关性。既往研究表明，尿液中PM浓度与女性卵巢功能障碍相关，尿中PM浓度升高与窦状卵泡计数减少和卵母细胞参数减少显著相关。美国的研究[14]显示，MEHHP和MEOHP含量高的女性，其自然绝经的平均年龄比MEHHP和MEOHP含量低的女性早1.9～3.8年。Ziv-Gal等[15]研究显示，MnBP和MEP的总和越高，女性出现更年期潮热的风险越高，这表明接触邻苯二甲酸酯会增加早期更年期的风险。因为卵巢早衰和自然绝经都是由卵巢功能的显著降低引起的，因此暴露于邻苯二甲酸酯可能是导致卵巢功能障碍的环境风险因素。多项体外和体内研究也表明邻苯二甲酸酯对卵巢功能有不良影响。对成年小鼠原代培养的窦状卵泡的研究表明，暴露于环境相关的邻苯二甲酸盐混合物中会对细胞周期调节因子、凋亡因子和类固醇生成酶等表达产生不利影响，从而减少窦状卵泡的生长和类固醇激素的产生[16]。另一项动物[17]研究表明，暴露于DEHP、邻苯二甲酸丁苄酯(BBP)和DBP会促进雌性大鼠卵泡滤泡的耗竭和FSH水平的升高，产生POF的类似症状。

卵巢早衰和更年期是由低水平的雌二醇介导，虽然既往研究[18]表明，PM暴露会增加绝经早期的风险，但这些研究并未评估邻苯二甲酸盐暴露与激素水平之间的关系。本研究观察了邻苯二甲酸盐暴露与健康女性卵巢相关激素水平的关系。FSH是垂体释放激素，可刺激卵泡发育和卵巢中的类固醇生成[19]。POF表现为卵巢储备减少和原始卵泡数量减少，每个月经周期都需要较高水平的FSH来补充卵泡，FSH水平升高被认为是卵巢储备减少的标志[20-21]。卵巢储备减少可进一步发展为POF。临床上，雌激素水平的降低伴随FSH的增加是POF的主要特征。在本研究中，对照组妇女尿液中多项邻苯二甲酸盐代谢物浓度及其总和与雌二醇呈显著负相关，与FSH呈正相关。这表明，妇女暴露于环境水平的邻苯二甲酸酯可能足以减少卵巢雌激素的合成和增加循环FSH水平由于负反馈。这些发现支持了邻苯二甲酸盐暴露可能损害女性卵巢功能的假说。

综上所述，本研究通过病例对照研究，证明尿液中MiBP浓度与POF发生显著相关，多项PM与女性激素水平相关，提示PM相关化学品可能对女性生殖健康构成风险，有必要对本地区女性动态观察尿PM水平，并进行长期随访，进一步确定尿液PM水平与POF的相关性，为POF的防治提供参考依据。