基于加速康复外科理念肺癌术后患者出院准备度与出院指导质量现状及相关性分析*

曾飞燕，黎玉梅，李咏东，李 冰，钟洁仪，谢巧梅

(广州医科大学附属肿瘤医院胸外科，广东 广州 510095)

目前，肺癌发病率居世界癌症第2位，仅次于女性乳腺癌，肺癌仍是恶性肿瘤死亡的主要原因之一[1]。手术治疗仍是肺癌最有效的治疗方法[2]。近年来，加速康复外科模式(ERAS)理念被快速推广应用，在胸外科已被证实可以有效减少术后并发症发生、缩短住院时间及减少住院费用。但缩短术后住院时间的同时患者出院时仍有可能存在心理或生理上的问题，患者能否掌握术后居家康复(如肺功能锻炼、伤口护理、饮食等)、是否准备好出院等问题尚未引起足够重视。出院准备度由英国FENWICK首次提出，是指医务人员综合评估患者的生理、心理及社会状况，用来判断患者是否具备离开医院，回归社会，进一步康复和复健的能力[3]。有研究证实，全面评估患者出院准备度可以降低再入院率、病死率，减轻医疗负担[4]。出院指导质量是指医生、护士或相关医疗人员通过教育或交流的形式让患者及主要照顾者获得医疗照护的重要信息,包括口头及书面2种形式，贯穿患者住院的整个过程[5]。研究指出患者出院准备度与出院指导质量密切相关[6-8]，高质量的出院指导可以提高患者的自我照护能力，提升患者的出院准备度水平，是患者后期康复的保障。因此，本研究旨在调查ERAS模式下肺癌术后患者出院准备情况，分析出院准备度与出院指导质量的相关性，为提高出院准备度提供理论依据，从而提高患者后续康复能力，保障患者安全。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2020年8月至2021年2月广州市某三甲医院胸外科收治的肺癌手术患者进行调查。纳入标准：(1)接受手术治疗，术后病理诊断为肺原发性恶性肿瘤；(2)年龄大于或等于18 岁；(3)择期手术，全程接受ERAS理念管理；(4)知情并同意参与。排除标准：(1)合并有其他恶性肿瘤及其他心脑血管疾病；(2)合并严重精神疾病或认知障碍；(3)无法有效沟通，无法完成问卷调查。

1.2研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料调查表 调查表通过查阅文献，由研究组成员经讨论后而设计，包含年龄、性别、文化、婚姻状况、出院后居住方式、工作状况、家庭人均月收入、合并症情况、术式等。

1.2.1.2出院准备度量表(RHDS) 该量表由WEISS等[9]总结而成，经ZHAO等[10]翻译，从4个维度(自身状况、疾病知识、出院后的应对能力和出院后期望得到的社会支持)来评估患者出院准备情况，量表共22个条目，其中第1个条目不计入分值，为是非题，其余条目采用0～10分进行计分，量表得分为小于72、72～<96、≥96分分别代表出院准备度水平较低、良好、较高。量表内容效度指数为0.88，Cronbach′s α系数为0.89。

1.2.1.3出院指导质量量表(QDTS) 该量表由WEISS等[9]于2007年编制，后由我国研究者王冰花等[11]翻译，共包含3个维度(出院前患者需要的内容、实际获得的内容、指导技巧及效果)，分别包含6、6、12个条目。每个条目0～10分，量表总分0～240分，总分越高，表明指导质量越好。量表Cronbach′s α系数为0.924，内容效度指数为0.98，3个维度的Cronbach′s α系数为0.882～0.935。

1.2.2资料收集 采用问卷调查法，选3名护理组长为调查员，进行统一培训后方可调查。医生下达出院医嘱4 h内由调查员向患者解释，取得同意后将问卷发给患者自行填写，对于在填写过程中出现的疑问，调查人员应及时、耐心地解答，问卷调查员核实完整性后当场回收。本调查共发放问卷134份，收回有效问卷127份，有效回收率为94.78%。

2 结 果

2.1患者一般资料情况 共纳入127例患者，总住院时间3～26 d,平均(7.25±3.18)d，术后住院时间2～15 d，平均(3.54±2.17)d。患者其他资料见表1。

表1 患者临床资料(n=127)

2.2ERAS模式下肺癌术后患者出院准备度现状 105例(82.68%)患者觉得自己已经做好了出院准备，22例(17.32%)患者表示还未做好出院准备，出院准备度总分及各维度得分见表2。

表2 出院准备度得分情况分)

2.3ERAS模式下肺癌术后患者出院指导质量现状 出院指导质量处于较好水平，总分及各条目均分见表3。

表3 出院指导质量得分情况分)

2.4ERAS模式下肺癌术后患者出院准备度与出院指导质量的相关性 出院准备度及各维度与出院指导质量及各维度均呈正相关(P<0.001)。见表4。

表4 出院准备度与出院指导质量相关性分析(n=127)

3 讨 论

3.1ERAS模式下肺癌术后患者出院准备度处于中等水平 本研究结果显示，ERAS模式下肺癌术后患者出院准备度总分为(78.70±4.80)分，处于中等水平，比孙盛楠等[12]研究结果稍低。其中可获得的社会支持维度得分较高，调查显示94.49% 的患者出院后与家人同住，说明较多患者出院后有家人照顾。自身状况和疾病知识维度得分较低，与结直肠癌[7]、肝癌[13]等患者的研究结果相似。经分析原因为在ERAS模式下患者术后平均住院时间明显缩短[14]，往往在拔除胸腔引流管的次日即出院。虽然满足出院指征，但其出院后的后续康复，如疼痛、肺康复、生活质量等问题却较少被关注。医院应将患者出院满意度纳入考核体系，提高医务人员对患者的出院准备教育与服务；另外，随访管理是ERAS理念的内容之一，但目前患者出院后延续性护理服务开展不理想，医院应构建完善的延续护理服务体系；在ERAS模式下，医务人员、患者及家属住院期间主要关注手术问题，患者围手术期的症状管理、心理护理稍被忽视，今后应在患者住院期间即加强患者出院准备评估，进一步加强患者的症状管理及心理护理。

3.2ERAS模式下肺癌术后患者出院指导质量总体水平较好，但患者需要的内容与实际获得的内容存在差距 本研究结果显示，ERAS模式下肺癌术后患者出院指导质量总分为(90.45±4.21)分，条目均分为(3.77±0.18)分，总体水平较好，与杨梅等[15]研究结果相近。其中出院指导技巧维度得分较理想，说明护士出院指导技巧尚可。分析其原因可能与本研究中心科室使用了“肺部肿物围手术期健康教育路径表”有关，管床护士在患者入院日、检查日、围手术期及出院日的各个阶段实施健康宣教后，需在表上确认签名，组长跟踪效果评价后再次确认签名，以保证宣教内容的有效性。但从表3中可以看出，患者需要的内容得分明显高于实际获得的内容。由此可见，患者出院指导的内容尚未能满足患者预期需求。本研究中患者虽按临床路径接受了出院指导，包括常规复诊时间、应随时来诊的情况；出院带药指导；饮食指导；活动指导。但缺乏出院后伤口护理、慢性疼痛处理、肺功能康复、生活管理及社区医疗保健资源的获取等方面的知识，而且出院宣教的质量也受护士宣教水平的影响。因此，对于临床路径表上所缺少的健康宣教内容可制作成PPT、视频、宣教单张、小册子等供患者选择。在常规出院指导的基础上，医务人员需更进一步了解患者的知识需求，进行个体化的健康教育，应深入了解患者希望以何种方式、获得哪些方面的指导，可在质性访谈或调查表形式的基础上深入了解患者的知识诉求，开展多元化的健康教育方式，从而优化出院指导质量。

3.3ERAS模式下肺癌术后患者出院准备度与出院指导质量呈正相关 本研究结果显示，肺癌术后患者出院准备度及各维度与出院指导质量及各维度均呈正相关，这与国内外相关研究结果一致[8,15-16]，说明优化出院指导质量可提升患者的出院准备度。ERAS是否成功实施受健康教育的影响，如何提供高质量的出院宣教是ERAS模式下医务人员面临的一大挑战。在临床工作中，医务人员需从宣教的对象、时间、方式上进行更多的调整，以提高出院指导质量。较多患者出院后由家人照顾，特别是老年患者，因此出院指导的对象不仅是患者，还应包括照顾者。在ERAS模式下，患者住院时间大大缩短，若根据“肺部肿物围手术期健康教育路径表”仅在出院日进行大量的健康宣教，患者及家属实际获得的内容尚未满足患者的需求，因此，医务人员需将出院宣教内容贯穿整个住院过程中，提前将出院宣教手册发放给患者，适时进行评价、调整，保证患者及家属能掌握相关知识。在宣教方式上，除了口头宣教和书面材料外，应探讨更多的健康教育工具，如视频宣教二维码，让患者可以随时随地回看相关内容、建立专科公众号为患者提供更多专业知识、微信[17]解答患者疑惑、思维导图[18-19]等。从思想上来说，医务人员需重视出院指导，强化其对出院指导的重视度，通过系统化培训提高护士的出院指导能力，保障患者返家后的安全及快速康复。

综上所述，ERAS模式下肺癌术后患者出院准备度及出院指导质量均有较大提升空间。在今后的临床工作中，出院指导需基于患者的知识诉求，根据实际情况应用不同形式的健康教育方式。另外，在开展快速康复的同时，需减轻患者出院顾虑，同时进一步完善延续性护理服务，重视患者出院后的随访管理。在今后的研究中可借鉴国外经验[20]，将出院准备与延续护理相结合，建立适合我国国情的出院准备服务计划，实现“医院-社区-家庭”一体化的延续护理模式，最终提高患者的出院准备度。本研究样本量较小且只在一所医院开展，后续仍需大样本、多中心研究验证。