头颈癌放疗患者营养管理的最佳证据总结

王延莉，胡雁，谢忠飞，李红丽，李小寒，王爱平，刘宇霞，吴子敬

(1.中国医科大学附属第一医院 放射治疗科，辽宁 沈阳 110001；2.复旦大学 护理学院，上海 200032；3.中国医科大学 护理学院，辽宁 沈阳 110122；4.中国医科大学附属第一医院 护理部)

头颈癌(head and neck cancer,HNC)通常被认为是起源于包括唇在内的口腔、鼻腔、鼻窦、咽、喉和唾液腺等软组织的一系列恶性肿瘤，是世界范围内第7大常见恶性肿瘤[1]。放射治疗是头颈癌患者的重要治疗手段，肿瘤本身和治疗带来的并发症会严重影响患者经口进食，易出现营养问题，营养不良发生率可由放疗前的3%～52%上升至44%～88%[2-4]。而营养不良会导致头颈癌患者治疗毒性增加、对治疗的反应性下降、住院时间延长、生活质量和存活率下降等一系列问题[5-6]。为了改善头颈癌患者的营养状况，国外一些权威机构制订了头颈癌患者营养管理的循证指南[7-8]；我国也发布了头颈癌放疗患者营养与支持治疗专家共识[9]，但专家共识未遵照循证原则，而且国内没有针对头颈癌放疗患者营养管理的证据总结。目前临床上对具有营养风险的头颈癌患者在营养方面的管理与治疗远远不够，尚无标准化的指引以引导医护人员实施营养管理[10]。因此本研究通过系统检索国内外关于头颈癌患者营养管理的相关证据，采用循证方法对营养管理的相关证据进行全面总结，旨在完善头颈癌放疗患者营养管理的干预措施，为临床医护人员提供实践变革的依据。

1 资料与方法

1.1 证据检索 以“head and neck cancer”为检索词检索美国国立指南库、加拿大安大略护士协会、英国国家卫生和临床技术优化研究所、苏格兰校际指南网络、国际指南协作网、美国国家综合癌症网络以及澳大利亚癌症协会。以“head and neck cancer” “nutrition/diet/nourishment” “systematic review/meta-analysis/guideline/evidence summary/consensus” 为英文关键词检索PubMed和Cochrane Library；以头颈部肿瘤/头颈肿瘤/头颈癌”、“饮食/营养”、“证据总结/指南/系统评价/Meta分析/共识”为中文关键词检索中国期刊全文数据库、万方数据库和维普数据库。检索时限为建库至2020年9月。

1.2 证据纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为头颈癌放疗患者；患者年龄≥18岁；内容涉及头颈癌患者饮食与营养的评估、干预或管理；文献类型为证据总结、临床实践指南、系统评价、Meta分析、最佳实践以及专家共识；发表语言为中文或英文。排除标准：信息不全或无法获取全文的文献；比较管饲方法的系统评价；已包含在指南中的系统评价；文献质量评级低的文献。

1.3 文献质量评价标准 指南的质量评价采用英国2012年更新的评价研究和评价准则(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[11]。AGREE Ⅱ包括6个领域、23个条目以及附加的2个指南整体评价条目。每个条目按1(很不同意)～7(很同意)分进行评价，每个领域得分等于该领域中所有条目分数总和，并标准化为该领域可能的最高分数的百分比[12]。专家共识的质量评价标准采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)对该类文献进行评价[13]。

1.4 文献质量评价过程 对于纳入的文献，指南由4名研究者进行评价，专家共识由2名研究者进行评价，每人按照上述标准进行独立评价后，共同讨论每篇文献的评价结果。以上4名研究者均接受过系统的循证护理培训，其中2名研究者具有肿瘤放疗领域的临床经验。如有争议，由院内循证小组成员进行商讨，决定是否纳入。

1.5 证据汇总、分级及推荐级别 逐篇阅读纳入的文献，逐条提取证据内容及来源，并根据主题对证据进行汇总。证据汇总的原则：(1)当多部指南或共识同时提到某一推荐内容时，如果推荐内容一致，使用简洁明了的表述来概括这一推荐意见；(2)推荐内容互补，根据逻辑关系合并为一段完整的推荐；(3)推荐内容冲突，遵循按照高质量证据优先，近期发表优先，国内指南优先的原则进行取舍[14]；(4)独立条目，保留原始表达；(5)删除条目：与头颈癌放疗患者营养管理主题无关以及与我国临床实际情况不相符者。因为各指南或专家共识中采用的推荐系统存在差异，难以统一，因此研究者均标注推荐意见的来源、发表年份、证据分级和推荐级别。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 本研究共纳入文献5篇，包括指南2篇[7-8]、专家共识3篇[9,15-16]，纳入文献具体情况见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入研究的质量评价结果 本研究纳入2篇指南和3篇专家共识，指南的各领域标准化百分比及综合评价的得分见表2，专家共识的具体评价结果见表3。

表2 指南的方法学质量评价结果

表3 专家共识的方法学质量评价结果

2.3 证据汇总 通过对纳入文献进行证据提取与整合，最终从头颈癌放疗患者的营养筛查与评估、营养支持、营养监测与随访等三个方面总结了17条最佳证据，具体证据内容、证据等级及推荐级别见表4。

表4 头颈癌放疗患者营养管理的证据汇总

3 最佳证据总结过程及结果分析

3.1 证据总结过程 本研究遵循循证护理学的方法和原则，这一系列过程保证证据总结结果的科学性与严谨性。本研究所产生的证据，绝大多数条目被多部指南或共识同时推荐，推荐级别较高。来自于澳大利亚临床肿瘤协会的证据被标注了证据级别，证据大多为Ⅱ级或Ⅲ级。由于临床营养学研究受伦理和盲法的限制，推荐意见虽然基于较低级别的证据，但是也考虑了研究的设计质量、效果强度以及相关性。因此本研究所产生的证据可以作为实践的最佳证据。

3.2 最佳证据分析

3.2.1 营养筛查与评估 第1、2条证据均指出对头颈癌放疗患者进行营养筛查和评估的重要性。所有头颈癌患者在放疗之前应常规进行营养筛查，如有营养风险或营养不良应再进行营养评估。第3、4条证据对筛查工具和评估工具进行描述。对于专门针对头颈癌患者营养筛查的工具，尚未检索到高质量证据，澳大利亚临床肿瘤会推荐使用营养不良筛查工具(malnutrition screening tool,MST)[8]，而中国抗癌协会推荐使用营养风险筛查2002(nutritional risk screening-2002,NRS2002)[9]。对于营养评估工具，一致推荐使用患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment,PS-SGA)进行营养评价[7-9,15,16]。

3.2.2 营养支持 第5～18条证据从多学科团队、早期干预、营养咨询、营养摄入等方面进行了总结。头颈癌患者的营养管理涉及多个专业和科室，推荐将营养师纳入多学科合作团队中对患者进行长期营养管理[7,8,15]。研究[17-18]显示，纳入营养师的多学科合作团队能够改善头颈癌患者的营养状况，减少并发症的发生，提高临床结局。所有接受放疗的头颈癌患者存在营养不良风险，推荐及早转介到营养师进行干预，尽量减少营养状况的下降，维持生活质量和症状管理。其中早期干预的方法包括营养咨询、口服营养补充剂以及预防性管饲等。营养管理过程中，医务人员需要了解和判断患者营养摄入是否充足，但是目前尚无头颈癌放疗患者每日能量需求的准确数据。国外的指南[8]和专家共识[15]推荐头颈癌放疗患者能量摄入量至少为每天30 kcal/kg，蛋白质摄入量为1.2 g/kg；而我国专家共识[9]推荐头颈癌放疗患者每日能量摄入量为25～30 kcal/kg，蛋白质摄入量为1.0～1.5 g/kg。考虑到人群的特点，证据总结采用我国专家共识推荐的数据。第9～16条证据对营养摄入方式进行了描述。根据营养支持的时机，管饲分为预防性管饲和治疗性管饲；根据营养支持的方式，管饲分为鼻饲和胃造瘘术。关于营养支持时机和方式，应综合考虑患者的肿瘤情况、吞咽功能、营养情况、个人偏好以及医疗条件做出决策。

3.2.3 营养监测与随访 第17条证据指出头颈癌患者在放疗期间和结束后应定期随访，监测体重、营养摄入和营养状况。澳大利亚临床肿瘤协会推荐放疗中每周随访1次，放疗结束后每两周随访1次，至少坚持6周[8]。医务人员可根据实际情况制定随访方案并定期随访，及时发现营养不良或营养风险的患者，同时还为下一步的营养干预提供指导。