宣肺平喘汤加减结合膀胱经姜疗治疗老年咳嗽变异性哮喘临床研究

蔡金芳，王国臣，黄惠芬，陈 荣

(海口市中医医院，海南 海口 570216)

咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是临床常见病症之一，又被称为咳嗽性哮喘、隐匿性哮喘等，属于特殊类型哮喘的一种，以慢性、持续性咳嗽为主要表现[1]。CVA病因复杂，发病机制尚未得到完全明确，普遍认为神经肽异常增多、气道高反应性、气道炎症等均与该疾病发生、发展密切相关[2]。目前，临床多采用药物方案治疗CVA，以支气管扩张剂、白三烯受体拮抗剂及糖皮质激素等药物最为常用，可于短时间内改善患者咳嗽症状，但无法控制气道慢性炎症，且不良反应较多，复发率高[3-4]。中医认为，CVA属于“咳嗽”“百日咳”等范畴，以风寒袭肺证最为常见，病机在于肺气上逆、邪犯于肺，治疗应以理气化痰、疏风宣肺为关键[5]。宣肺平喘汤是针对CVA(风寒袭肺证)的经典方剂，结合本病特点及病机，本研究在中药汤剂内服基础上结合膀胱经姜疗取得一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2018年1月至2020年1月收治的96例风寒袭肺证CVA老年患者为研究对象，按随机数字表法分组，各48例。对照组男26例，女22例；年龄61～75岁，平均(65.78±3.45)岁；病程5个月至3年，平均(1.79±0.45)年；合并症：高血压20例，高血糖18例，高血脂10例。观察组男25例，女23例，年龄60～74岁，平均(65.49±3.48)岁；病程6个月至3年，平均(1.85±0.39)年；合并症：高血压19例，高血糖17例，高血脂12例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

中医诊断标准根据《咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011版)》[6]中有关风寒袭肺证CVA相关诊断标准。主症：咳嗽。次症：咳白痰、胸闷、口干不渴、咽痒、流清涕或遇冷加重、舌质淡红、苔白、脉象浮紧或弦滑。西医诊断标准：参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《咳嗽的诊断与治疗指南》(2009版)[7]中CVA相关诊断标准。病例纳入标准：①根据患者临床症状及实验指标，经主治医生确诊为CVA，且符合中、西医诊断标准；②辨证均为风寒袭肺证；③年龄均≥60岁；④无药物禁忌证；⑤临床资料完整。排除标准：①其他因素如过敏性咳嗽、支气管炎所致咳嗽者；②妊娠期、哺乳期或合并合并严重心、肝、肾功能不全者：③合并恶性肿瘤者或精神疾病者；④近一个月使用糖皮质激素、抗组胺药、β2受体激动剂、白三烯受体调节剂药物治疗者；⑤中途退出者。另本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，患者及家属知情同意下进行。

1.2 治疗方法 所有患者入院后，均给予降糖、降压、调脂、维持电解质平衡、抗感染等对症处理。

1.2.1 对照组：在常规治疗基础上，对照组行西药治疗，布地奈德粉吸入剂(国药准字H20213286)吸入给药，剂量为1吸/次，2次/d；孟鲁司特钠片(国药准字J20130047)口服给药，剂量为10 mg/次，1次/d，于睡前服用。连续治疗2个月。

1.2.2 观察组：在对照组基础上加用宣肺平喘汤加减联合膀胱经姜疗：①宣肺平喘汤：苦杏仁9 g，麻黄8 g，细辛、白芍、五味子、法半夏、枳壳、桔梗及炙甘草各6 g。咽痒者，加蝉蜕6 g，麦冬9 g；流清涕者，加苍耳子6 g，防风9 g；咳重者，加款冬花、白前各6 g；以上药物1剂/d，水煎取汁300 ml，分早、中、晚3次饭后服用。②膀胱经姜疗：指导患者采取俯卧体位，将背部完全露出，操作者站立于患者右侧，取1把水牛角刮痧板，从左至右，从上至下，将痧油涂刮于患者背部，后行刮痧，直至背部皮肤呈微红；取20～30 ml姜汁，将其涂抹于患者整个背部；将20～30 g鲜姜蓉放置于患者于背部两侧足太阳膀胱经循环处；利用保鲜膜将患者整个背部覆盖，保留时间为15～20 min；最后将保鲜膜、姜蓉取下；连续治疗2个月。

1.3 观察指标

1.3.1 咳嗽症状积分：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》(2009版)[7]中相关标准制定咳嗽症状积分，包括夜间咳嗽症状积分、日间咳嗽症状积分2个维度，其中夜间咳嗽症状积分，0分：无咳嗽；1分：入睡前偶有咳嗽或出现短暂咳嗽；2分：咳嗽对夜间睡眠产生轻度影响；3分：咳嗽对夜间睡眠产生严重影响。日间咳嗽症状积分，0分：无咳嗽；1分：偶可出现短暂咳嗽；2分：咳嗽较为频繁，对日常活动产生轻度影响；3分：咳嗽较为频繁，对日常活动产生严重影响。

1.3.2 肺功能：两组患者治疗前及治疗后应用医用肺功能仪测定患者用力肺活量(Forced vital capacity，FVC)、一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second，FEV1)，并计算FEV1/FVC。

1.3.3 炎症因子：治疗前及治疗后空腹抽取5 ml静脉血，30 min内对血液标本进行离心处理，设备选用KS50R型离心机，由盐城凯特实验仪器设备有限公司提供，后取上清液保存于-80 ℃环境中待检；以免疫比浊法测定血清白细胞介素-17(Interleukin-17，IL-17)、超敏C反应蛋白(High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)及白细胞介素-23(Interleukin-23，IL-23)水平。

1.3.4 免疫功能：采用流式细胞仪(厂家：BDBioscience公司；型号：BDFACSCalibur)测定血清CD3+、CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+。

1.3.5 不良反应：所有患者均获1个月随访，记录恶心、呕吐、腹痛、皮疹发生情况。

1.4 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准(2012版)》[8]中疗效标准，以治疗前后患者症状体征变化为依据，评估患者临床疗效；咳嗽、咽痒等症状均完全消失，风寒袭肺证各项指标症状积分下降≥95%为痊愈；咳嗽、咽痒等症状均基本消失，风寒袭肺证各项指标症状积分下降<95%，而≥70%为显效；咳嗽、咽痒等症状明显改善，风寒袭肺证各项指标症状积分下降<70%，而≥30%为有效；咳嗽、咽痒等症状未见改善甚至加重，风寒袭肺证各项指标症状积分下降<30%为无效。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组治疗效果比较 见表1。治疗后观察组总有效率95.83%高于对照组77.08%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗效果比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后咳嗽症状积分比较 见表2。两组治疗前日间咳嗽积分、夜间咳嗽积分比较均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，观察组日间咳嗽积分、夜间咳嗽积分均低于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后咳嗽症状积分比较(分)

2.3 两组治疗前后肺功能指标比较 见表3。治疗前，两组FVC、FEV1及FEV1/FVC水平比较均无统计差异(P>0.05)；治疗后，观察组FVC、FEV1及FEV1/FVC水平均高于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后肺功能指标水平比较

2.4 两组治疗前后炎症因子水平比较 见表4。两组治疗前hs-CRP、IL-17及IL-23水平比较，均无统计学差异(P>0.05)；与对照组比较，观察组治疗后hs-CRP、IL-17及IL-23水平均更低，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较

2.5 两组治疗前后免疫功能指标水平比较 见表5。两组治疗前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较，均无统计学差异(P>0.05)；与对照组比较，观察组治疗后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均更高，CD8+水平更低(P<0.05)。

表5 两组治疗前后免疫功能指标水平比较

2.6 两组不良反应发生情况比较 治疗及随访期间，观察组恶心1例，腹痛1例，不良反应发生率4.17%，对照组恶心2例，腹痛2例，皮疹3例，不良反应发生率27.08%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

CVA患者若无及时、有效治疗，其咳嗽症状会迁延难愈，甚至可发展为典型哮喘[9]。临床已有大量有关于CVA发病机制的研究，但仍未十分明确，多数学者认为其与典型哮喘相类似，持续性气道炎症反应、气道高反应性等均被认为是CVA最为主要的一种病理改变[10-11]。白三烯是引起哮喘的一种重要炎性介质，可对黏液分泌产生刺激作用，同时可促进气道平滑肌收缩，进而诱发CVA[12]。孟鲁司特钠是临床常用选择性白三烯受体拮抗剂的一种，可对白三烯受体产生抑制作用，以达到减轻气道炎症反应的目的[13]。西医用药布地奈德吸入联合孟鲁司特钠是治疗CVA的一线药物方案，但治疗时间长且费用高，不良反应明显，预后改善不佳，具有一定局限性。

CVA在中医被归纳于“咳嗽”“痉咳”及“哮证”等范畴，病因病机在于内伤或外感六淫所致，由于肺脾肾三脏不足，外加寒温失调、过量食用生冷食物等诱发，使得气机不利、痰随气动等，肺之宣降失常，导致咳嗽难以治愈，治疗应当以抗敏解痉、宣肺平喘等为关键之处[14]。风为百病之长，常兼夹他邪为病，形成风寒、风湿、风热等证，而CVA之咳嗽的风邪多为风寒相兼。CVA可辨证为内伤、外感两大类，有学者根据其患者临床症状表现辨证分为风寒袭肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等证型[15]，其中以风寒袭肺证最为常见，其基本病机在于内伏痰湿，外感风寒，治疗应以止咳化痰、宣肺平喘为主。宣肺平喘汤出自《是斋百一选方》卷五，以宣肺平喘、止咳化痰等为组方原则[16]，方药中麻黄、杏仁共为君药，可宣肺平喘、活血化瘀；细辛、五味子、白芍及法半夏共为臣药，协同君药起到止咳化痰、宣降肺气功效；桔梗、枳壳共为佐药，共同起到开宣肺气、升降气机及燥湿化痰功效；炙甘草为使药，具有调和诸药作用，可起到祛痰止咳、补脾益气功效。此外，针对咽痒者，加入麦冬、蝉蜕，可起到止咳平喘、祛痰排脓作用；针对流清涕者，加入防风、苍耳子，可起到破气消积、和胃降逆作用；针对咳重者，加入款冬花、白前，可起到开宣肺气、化痰除痞、止咳平喘功效。诸药合用，共奏止咳化痰、降气平喘、宣降肺气之功效，以促进患者肺功能改善，并减轻咳嗽症状程度。此外，足太阳膀胱经主一身之表，与督脉呈平行状态，机体内五脏六腑之经气均输注于此，外感病六经传变，必将首先对其造成侵犯，而督脉对人体阳气具有一定调节作用[17]。由此，以风邪为先导的各种外感疾病，如CVA等，多为足太阳膀胱经先受邪。膀胱经姜疗所使用生姜，味道辛热，可对血液循环产生促进作用，具有祛除鼻塞、辛温解表及宣肺散寒功效。其次，鲜姜蓉可对人体穴位产生直接刺激，以起到温经通络、调和气血及祛风散寒功效。同时对患者背部刮痧后，可促使皮肤温度升高，再将姜汁、姜蓉等涂抹于背部，并使用保鲜膜覆盖，可促使姜汁迅速渗入至皮肤，以提高皮肤对药物吸收率，以起到快速发挥药效的作用[18]。宣肺平喘汤联合膀胱经姜疗，可起到协同作用，共同发挥祛风散寒、宣肺平喘及止咳化痰功效。本研究结果显示，观察组治疗总有效率更高，日间咳嗽积分、夜间咳嗽积分均更低，且治疗后观察组FVC、FEV1及FEV1/FVC水平均高于对照组，提示宣肺平喘汤加减联合膀胱经姜疗，可有效增强临床疗效，改善患者肺功能，减轻咳嗽严重程度。宣肺平喘汤各成分均无毒性，用药后不会对机体产生毒性作用，且可调和西药，达到减少不良反应的目的。结果显示观察组不良反应发生率低于对照组，说明该治疗方案安全性尚可。

研究证实[19]，免疫因素是CVA风寒袭肺证的主要发病机制之一，在该疾病发生、发展过程中，T细胞均发挥着重要作用。一旦T淋巴细胞亚群发生紊乱，CD4+水平呈明显下降趋势，而CD8+水平明显升高，使得CD4+/CD8+比值出现失调，而相较于健康人群，CVA患者免疫功能明显降低。本研究发现，与对照组比较，观察组治疗后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均更高，CD8+水平更低，提示宣肺平喘汤联合膀胱经姜疗治疗可有效提高CVA患者免疫功能。对于老年CVA患者来说，慢性炎症状态是机体重要的一种病理过程，血液中所含有的IL-17，可对气道细胞纤维化产生促进作用，并对纤维细胞产生直接刺激，以促使其分泌大量纤维因子，加重气道重构，并抑制细胞外基质分解过程。IL-23是Th17的调控因子之一，可对IL-17表达产生促进作用，以诱导多种促炎症反应因子合成及分泌，以加速CVA患者疾病进展。hs-CRP属于急性反应蛋白的一种，可对机体组织炎症严重程度具有直接反映作用。报道显示[20]，相较于健康人群，CVA患者血清IL-17、IL-23及hs-CRP水平均明显更高，提示机体存在一定程度炎症反应。本研究发现，与对照组比较，观察组治疗后hs-CRP、IL-17及IL-23水平均更低，提示宣肺平喘汤联合膀胱经姜疗治疗可减轻机体炎症反应，以减缓疾病进程。进一步分析原因，宣肺平喘汤中麻黄、五味子及炙甘草等药物，均具有开宣肺气、和胃降逆、止咳化痰功效，而膀胱经姜疗可发挥加速血液循环作用，并起到温经通络作用，可对炎症因子清除、代谢等产生促进作用，以减轻机体炎症反应。