小儿骨外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的干预效果分析

曾伟深，巫旭娜，许伟森

(东莞市第八人民医院/东莞市儿童医院,广东 东莞 523000)

自1955年美国心脏协会推荐抗菌药物可作为心内膜炎的预防用药之后，抗菌药物被广泛应用于预防感染[1]。相关数据表明手术部位感染占外科病人医院感染的35%～40%[2]，预防性使用抗菌药物成为控制外科手术部位感染的常用措施。儿童手术患者使用抗菌药物更应谨慎，中国儿童合理使用抗菌药物行动计划(2017-2020年)[3]要求加强儿童抗菌药物管理,减少细菌耐药性,促进儿童健康成长。目前在儿童抗菌药物的使用中存在着抗菌药物使用指征不明确、无目的滥用、不合理联用、给药方式及剂量不合理等现象,容易诱发细菌耐药、损伤患儿的器官组织,同时还会造成药品资源的浪费。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》规定，清洁手术通常不需预防用抗菌药物[4]。因此，临床药师希望从儿童手术预防用抗菌药物方面参与干预，促进儿童抗菌药物合理使用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年7月-2019年6月小儿骨外科住院的患者临床病例和用药信息。

1.2 观察指标

根据《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用指导原则》规定和相关指南，选取使用率、用药指征、药品遴选、给药时机、疗程、用法用量作为抗菌药物合理使用的观察指标[5]。

1.3 干预方法

临床药师与临床科室主任组成干预小组，对2018年下半年干预观察指标进行前期分析，根据不同类型手术单独统计，分析患者临床资料和用药情况，找出不合理用药问题。先由临床药师对科室医师进行抗菌药物管理制度及合理用药知识的培训，干预小组与科室医师讨论不合理用药情况，进而共同制定合理用药干预的目标和绩效奖惩制度，并于2019年1～6年开始每月进行两次干预。

1.4 统计分析

应用Excel 2007软件进行数据录入和处理, 利用SPSS 17.0进行统计分析, 计数资料用χ2检验, 计量资料用t检验。

2 结果

2.1 抗菌药物使用率

以半年为统计周期，干预后抗菌药物使用率明显下降，与干预前比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 干预前后三组I类切口患者药物使用率统计

2.2 预防使用抗菌药物不合理情况

通过临床药师干预，干预后各项不合理指标均有不同程度的下降，但无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 干预前后预防使用抗菌药物不合理情况统计[n(%)]

2.3 预防使用抗菌药物Ⅰ类切口手术类型及药物使用率

对照组与干预组对比，例数较多的手术在干预后药物使用率下降明显。其中内固定取出术比较差异有统计学意义(P<0.05)见表3。

表3 预防使用抗菌药物较多的I类切口手术类型及药物使用率

3 讨论

规范住院手术预防用抗菌药物是提高医院医疗水平的一个重要方面，曾有报道小儿腹股沟手术的抗菌药物预防使用率高达78.4%[6]，经过为期2年的抗菌药物专项整治后，该现象得到明显改善。结合我院实际情况，其中小儿骨外科的患者接受手术治疗比例较高，使用抗菌药物的概率大。因此，我们选定干预小儿骨外科的抗菌药物使用，通过这次干预，我们总结出不同问题，不断改进，为以后对其他科室进行干预作前期基础。

3.1 Ⅰ类切口手术干预后的效果明显

根据2018年下半年调查小儿骨外科的数据显示，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率40.3%，明显不符合国家要求的30%以下[7]，证明该科临床医生并没有重视手术预防用抗菌药物合理性。经过临床药师和科室组成干预小组商讨对策，制定干预目标，每个月进行两轮干预，逐步推进，半年共12次干预，分别对不达标的医生一对一谈话和扣除绩效积分，积分影响到年终评优和绩效奖金分配，干预方法得到了科主任强烈支持。干预期间，医师与药师用谦虚的心态共同去学习相关规范制度，让医师意识到合理使用抗菌药物的重要性。到2020年下半年，干预组的预防用抗菌药物使用率下将到27.8%，干预成果明显(P<0.05)。

3.2 抗菌药物预防应用不合理率

不合理率的数据统计无显著差异(P>0.05)，但在干预小组对医生进行抗菌药物使用培训后，临床医生对合理使用抗菌药物意识有所增强，干预组的无用药指征的病例只有1例，没有出现用法用量不合理病例。关于用药时机和用药疗程方面，一部分可能由于对手术操作及消毒灭菌效果存在顾虑，另外也不排除个别医师疏忽而未停药的现象。临床药师将每天选定时间监测住院系统医嘱开具情况，若发现问题尽快与临床沟通并作记录，科室以后对不合理用药方面加大奖惩力度。

3.3 预防使用抗菌药物较多的I类切口手术类型及药物使用率

根据资料显示，内固定术和内固定取出术占小儿骨外科清洁手术一半以上的比例，干预小组着重对两类手术进行干预。内固定取出术在骨外科属于相对简单的手术，属于清洁手术[8]。经过半年干预，干预组的内固定取出术预防用药率明显下降，与对照组对比有统计学差异。据调查显示[8]：小儿内固定取出术不使用抗菌药物，反而缩短了患者住院时间。

此次研究中含关节镜操作手术在干预前后均为100%，手术医生考虑到该手术有植入物和患者年龄等各种因素，仍坚持使用抗菌药物预防用药。但有研究显示[9]，将关节镜手术(437例)分为用药对照组和无用药安慰组，结果显示两组感染率无统计学差异。临床药师日后将对此类手术进行详细分析点评，再进行干预。干预前的松解术药物使用比率28.6%，干预进行后，预防用药只有1例，表明干预取得良好效果。

本研究只是调查干预410个病例，均为小儿骨外科，并不能代表全院情况，也因此本研究样本量在反映干预前后抗菌药物不合理使用情况，存在一定的局限性，建议下一步研究中扩大样本量以增加结果的可信度。