试论特殊时期定点公立医院财政补偿几点问题

王彬彬 首都医科大学附属北京地坛医院

一、目前财政对公立医院财政拨款补助形式

公共支出的其中一种功能是通过公共部门预算提供产品和服务的成本，这是常见的公共支出的含义，也就是财政支出，也是公共部门账户上陈述的金额；目前财政对公立医院财政拨款补助形式其实就是公共支出的这种形式，是政府部门为实现特定的社会经济活动目标，向医疗机构提供的一种补偿政策[1]。财政部门的公共收支规划是通过编制预算实现的，对公立医院来说是通过一般公共预算实现的，对公立医院的经济运行提供了巨大的支持，为保持公立医院的公益性提供根本的保障，在每一个预算年度（目前我国从每年的1月1日至12月31日），财政收支结构会反映在预算表上，包含预算形式的确定及预算指标的下达，主要是根据上一预算年度的执行情况，同时考虑新预算年度的具体经济业务运行情况确定当年的预算指标。预算的完整性特点要求预算将该预算年度的全部财政资金经济活动纳入预算，不存在预算外的财政收支活动。对于具有公益性质的公立医院来说，财政部门的一般公共预算拨款，是公立医院重要的资金来源，是医院整体经济能够平稳运行的输血站，为医院提供重要的财力保障，由于业务的不断发展及通货膨胀影响（例如根据2021年5月11日国家统计局城市司高级统计师董莉娟解读2021年4月份CPI数据同比看，CPI上涨0.9%，CPI是在特定一个时期内，反映居民家庭一般购买消费品及服务项目价格水平变动情况的宏观经济指标），参见中国近十年CPI走势图1：

图1

可以看出我国从2015年至今，消费物价指数基本呈现上升趋势。医院的各种经济业务活动，大到大型医疗设备采购，小到培训费差旅费均与CPI息息相关，尤其是在特殊时期，医院的支出不同于正常时期，比如会提高集中转运患者，集中收治患者的概率，会增加隔离的成本、加大消杀成本等导致财政补偿也呈逐年递增趋势[2]。

二、作为定点公立医院在特殊时期财政补偿递增趋势下仍然存在的几点问题

（一）特殊时期对医务人员整体收入的影响

按照上述原则，以某市属三甲医院为例（详见某三甲医院财政资金支出占比表）2020年财政预算拨款与2021年应该基本持平，从整体结构上看，2020年财政拨款基本支出年初预算批复中（所称基本支出，是指各部门、各单位为保障其机构正常运转、完成日常工作任务所发生的支出，包括人员经费和公用经费[3]），可用于人员支出经济分类的财政资金占比65%左右，用于商品服务支出经济分类的财政资金占比35%左右；而在65%的人员支出经济分类中用于社保缴费及离退休人员支出经济分类比例约占73%左右，见表1：

表1 某三甲医院财政资金基本支出占比表

从表1可以看出，以2020年特殊时期财政拨款比例为例，商品服务支出占财政拨款指标35%、人员支出占65%，其中除社会保障缴费及离退休支出外的部分占17.55%，社会保障缴费占44.97%左右，离退休人员支出占2.5%左右，如图2所示：

图2 财政拨款基本支出年初预算批复占比图

图2说明，在财政年初批复预算拨款中，除社会保障缴费及离退休人员支出部分外，有17.55%左右可以用做保障医务人员绩效待遇方面支出，由于公立医院医务人员绩效待遇水平受到医疗收入影响，当特殊时期，例如2020年的疫情下，作为定点公立医院承担了应对突发公共应急事件的社会职能，医疗收入平均下降在30%-40%之间，那么为保障一线医务人员的收入待遇不会下滑，一方面财政将追加有限的人员支出资金，另一方面，医院要从运行经费总转移部分至一线医务人员支出，由此会导致医院自有资金紧张，影响日常经济运行的风险加大。

（二）在保持特殊时期状态中的沉没成本增加

沉没成本在经济学中是指由过去决策产生的并与未来决策无关的成本，已经发生并不可收回的成本，如时间、金钱、精力等。如果作为定点医院，根据疫情初期的判断，对疫情持续发展的情况作出预测与准备，进入预警状态期间，将会产生沉没成本。例如在应对2020年疫情之初，定点医院根据历史及平时累积的经验，已经产生了一套完整且成熟的应急体系，比如随时根据疫情进展，腾空病区床位，集中结算住院费用，安排病人转运，重新调整人员配置、集中采购应急设备及药品等，将资源整合为一道能抵御突发情况的屏障，这些资源整合产生的成本，在未来假设疫情没有持续发展，或者控制有效的情况下，成为已经发生不可收回的沉没成本。产生根据《中华人民共和国预算法（2014修正版）》，“一般公共预算是对以税收为主体的财政收入，安排用于保障和改善民生、推动经济社会发展、维护国家安全、维持国家机构正常运转等方面的收支预算”，因此应急体系的建立产生的沉没成本也是组成财政补偿的一部分，也成为导致财政补助支出增长的一个因素。

（三）在从特殊时期向复工复产中过度的难度及机会成本的加大

机会成本在经济学中是指在启用一个决策进行的经营活动而放弃另一个决策要进行的经营活动而损失的最大价值。在进入特殊时期稳定状态下，复工复产对于定点医院来说是需要一个调整阶段来过渡的，在这个过渡期，患者采取观望态度，医院从应急状态调整回正常状态后，门诊工作量及住院工作量的恢复要比同期其他医院时间更长，过程更缓慢。以一家非定点综合医院与定点医院对比来看，在疫情没有完全结束前，定点医院的社会职能没有完全恢复到疫情之前期间，受疫情影响的机会成本将始终存在于定点医院，机会成本的高低主要取决于疫情控制及反复的状态；由于在特殊时期采购的医疗设备，大部分主要针对特殊时期的特殊诊疗采购专用设备，在复工复产后，这些设备的使用、存放、管理，也会产生不同程度的机会成本，比如一台专用设备如果闲置，占地面积有多大，所占地面积如果腾空是否可以开展其他医疗服务项目等问题[4]。

三、解决这些问题的建议

（一）参 照Peacock及Wiseman的 公共支出增长时间形态模型确定财政支出在GDP中占比

时间形态模式指出了财政支出逐年增长的内在因素及外在因素，由于一般公共预算的性质是用税收为主体产生的财政收入，随着经济增长和人民收入的增加，即使税率不变，税收收入也会逐年增加，这就是内在因素；而在特殊时期，例如在疫情发生时，公共支出一般由线性上升转为跳跃式上升，以满足机会成本及沉没成本的支出需求，而社会群体在危机发生后普遍会认识到严重性，例如在疫情发生后，人们普遍认为白衣天使都是战士，除了为病患解除病痛，也是为了保卫国家安全而战斗，也就是产生了“意识效应”，大家普遍认为应该给予医务人员相应的待遇与报酬，这是财政支出增长的外在因素，即使在特殊时期过后，财政支出会回落，但仍不会回落到特殊时期之前的水平，而是呈现上升趋势，如图3所示：

图3

这张图显示的是在不同时期（比如发生疫情前、发生疫情期间即特殊时期及疫情结束后）公共支出的支出状态。也就是说，在发生重大公共突发疫情的特殊时期，公共支出必然要比疫情前也就是特殊时期前多支出；而在疫情后，公共支出是不能回到特殊时期前的状态的，会以一个有所回落，但仍然高出特殊时期前的状态支出呈现出来，也就是一个递增的状态。

（二）沉没成本的计算

根据沉没成本的定义，处于特殊时期定点医院为维持当期状态已经发生的且不可收回的成本，存在比如隔离病区职工餐费（进入隔离病区后无法自由出入用餐）、隔离病区水电气暖等运行费用、保安保洁、设备维修维保以及领用消毒用品卫生材料、污物处理等费用支出；再比如，在紧急采购应急物资设备期间，为实现短期内政府采购业务归口管理，并按照预算和计划组织政府采购业务、按照规定组织政府采购活动和执行验收程序、按照规定保管政府采购业务相关档案等，均要组织不同人员加班加点突击完成，也要形成人力物力财力支出；这些支出不仅仅是由于特殊时期运行损失的部分，而是定点医院为维持特殊时期运行状态额外发生的投入。这部分投入是正常时期不会发生的，因此不能按以前正常时期年度支出作为财政拨款的依据，必然要呈现增加趋势。

（三）机会成本的考量

目前特殊时期定点医院经济运行财政补偿主要根据以前年度对比结果进行确定，如果单纯从对比以前年度正常时期的工作量来看，并不能完全代表机会成本的高低，在内控评估环节，特殊时期的外部环境发生了较大变化，由于特殊时期经济调控下通胀率及疫情期间累积患者未就诊率等因素，应该在以前年度正常时期工作量的基础上，根据非定点医院复工复产平均恢复率及医院所在地人口流动情况、人口规模、人口密度进行调整，作为财政补偿的基础。因为人口增长对于医疗机构这种公共产品来说，不会导致公共支出增长，会导致对服务需求水平的上升，因此结合医保异地结算的情况，其实服务需求是增加的，但是由于定点医院的特殊情况，这种服务需求的增加不会体现在定点医院恢复正常医疗服务之后的一定时期，以某三甲医院为例举例说明（见图4）：

从这张定点医院特殊时期与正常时期工作量对比图4可以看出，特殊时期同比正常时期门诊人次下降44%，实际占用总床日同比下降42%，出院人数同比下降49.46%。由于承担公共卫生应急任务，从年初开始接受定点任务，划分应急区域应对疫情，到中期的全面停诊，举全院之力应对新冠肺炎疫情，从而影响医疗收入的大幅降低，患者大批量流失，这些流失的患者，在复工复产后，不会马上恢复到定点医院就诊，就诊率会在一定阶段保持持续低迷，这就像在地广人稀和人口稠密的不同地区医疗机构产出的规模效应和收益范围差别是很大的；再比如，由于公益性的特殊性，定点医院进行例如核算检测等政府福利项目时，调配人员产生的支出等，以此产生的机会成本在财政补偿中应予以考虑。

图4 某三甲定点医院特殊时期与正常时期工作量对比图

（四）财政补偿的总量控制，结构调整

财政补偿逐年递增规律虽然是平衡周期性经济波动的必然结果，但是由于税收收入的增长有限，在特殊时期应采取总量控制，结构调整的模式。举例说明，某定点医院在特殊时期当年，财政补助支出总资金量增长65%，但是其中财政基本支出增长为32%，财政项目支出增长为407%；而医疗收入下降38%，如表2：

从表2可以看出，财政基本支出从弥补收入来看仍有6%无法弥补，即使进行了财政补偿，仍然使医院运行存在很大压力，按医疗收入为1亿元来计算，不考虑其他影响因素，医院就要承担至少600万元的额外运行压力，参见图5：

表2 某定点医院在特殊时期财政补助支出增长情况表

图5为某定点医院特殊时期与正常时期财政补偿结构图，可以看出，正常时期与特殊时期财政补助支出的结构对比情况，财政补助支出总资金量增长65%，但是其中财政基本支出增长为32%，财政项目支出增长为407%，财政补助项目支出远远高于维持运行的基本支出增长，如果能够将财政补偿中项目支出（所称项目支出，是指各部门、各单位为完成其特定的工作任务和事业发展目标所发生的支出[5]）与基本支出中比例有所调整，比如将特殊时期定点医院投资回报率不高的设备采购资金转为支持医院经济运行的基本支出财政补偿资金，既能减轻医院运行压力，也能避免特殊时期由于工作量下降较多采购的医疗设备使用率低下、投资回报率不足的风险。

图5 特殊时期与正常时期财政补偿结构图

综上所述，财政补偿是特殊时期定点医院的重要资金来源及运行保障，给予医院巨大的财力支持，对公立医院保持公益性起到关键作用，提高医院运行中抗风险能力，促进医院可持续性发展，积极合理的财政补偿政策，不仅能调动医务人员积极性，提高医疗服务效率效果，还能给医院在特殊时期仍然注入运转活力，不断积累对抗突发重大应急公共事件的能力，为抗击疫情作出积极的贡献。