基于“一动力三循环”“双质控”法提高病案首页质量

王金吉

随着医保付费制度的深入改革，国家医疗保障局对医保结算清单各项的规范填写，进行了详细说明和指导，这进一步促进了疾病诊断相关分组（DRGs）付费在全国范围内的推广及应用，DRGs付费的实施离不开“病案首页”，医保基金结算清单的设计思路也主要取自“病案首页”。病案首页数据的重要作用日益凸显，越早意识到其重要性，越早对其进行干预改进，对医院的运营和发展越有利。另一方面，2019年国家启动三级公立医院绩效考核，考核的55个指标，其中国家级指标26项，从病案首页提取数据的指标有7项，占26项国家级指标的26.92%，绩效考核结果决定医院在全国的排名[1]。因此，病案首页数据直接影响到医院的“钱袋子”和“面子”，提高病案首页数据填写质量势在必行。

1 当前病案首页数据填写存在的问题

我院自2012年开始启用2011年版病案首页，并且在2016年国家公布《住院病案首页数据填写质量规范》[2]与《住院病案首页数据质量管理与控制标准》[3]后质控科等职能部门会定期开展病案首页填写培训，但是通过日常病案首页数据审核以及近两年常规上传病案首页数据至全国三级公立医院病案首页采集系统以后，病案首页数据填写准确性不断在改进，但是仍是存在填写不准确的问题。

1.1 系统问题

病案首页填写的系统问题主要是某些字段可以通过系统逻辑判断填写是否对错或者字段信息可以直接提取，即信息化程度不够导致无法发现填写不准确的问题[4-5]。主要体现在无法实现字段本身填写准确的校验或者字段与字段之间的校验，例如：身份证校验问题、性别与疾病编码的校验、年龄与新生儿出生体质量、新生儿入院体质量填写的校验等等；系统问题另外一方面是不够智能导致格式不规范，例如某个字段有的是字典库选择代码，有的是手写代码，手写代码常常导致后台无数据，格式不规范也有可能导致后台存储的数据混杂，从而导致数据获取的遗漏。

1.2 人为因素

病案首页填写的人为因素问题主要指无法通过信息系统校验或逻辑判断填写对错，归结为填写主观性问题，主要体现在病案首页数据错填、漏填、填写不准确等等。例如：主要诊断与主要手术操作填写错误，主要手术与主要诊断不一致，遗漏某些其他诊断、其他手术操作名称等；再比如：是否有出院后31 d再入院计划，医师需根据离院方式、病情进展程度、患者意愿、患者经济方面等等多方面判断，再仔细填写，该空格填写错误直接影响出院后非计划再入院指标值。

2 基于“一动力三循环”管理模式的病案首页数据质量提高模式

“一动力三循环”管理模式是黄发云等[6-7]根据人体血液循环系统的心脏、肺循环、脑循环和主要循环分别比作医疗质量管理模式的动力源、创新环、决策环和目标环，形象阐述了动力源“我是谁”，在决策环的支撑下“做什么”，为了达到目标环“为了谁”，通过创新环“怎么做”的创新思路，并且在整个管理机制中加入反馈机制，从而使整个管理思路形成一个闭环，为了达到提高病案首页质量的目的，文章提出基于“一动力三循环”管理模式的“双质控”法来提高病案首页数据质量。

2.1 动力源

提高病案首页数据质量的动力源是由临床、病案、财务、信息、质控这五个部门组成的团队，从临床医务人员书写病案首页到财务费用归类清楚，再到病案室编码人员对疾病和手术操作进行分类编码，并且质控部门在各个环节进行质控。各部门各司其职，完成首页书写、编码、费用分类、质控到最后病案首页数据的利用。

2.2 目标环

病案首页数据质量的提高，选取三级公立医院绩效考核病案首页数据利用来说，病案首页数据质量不单单是通过对每个字段的逻辑审核、校对来提高上传达标率，更重要的是提高首页数据内涵质量，即国家通过首页上传提取的指标数据值，例如入院途径填写直接影响日间手术占择期手术比例和择期手术并发症发生率的值，逻辑校验无法判断填的对不对，医务人员填写正确与否直接关系到具体指标值。因此我们的目标环是通过动力源各部门协作，书写一份高质量的病案首页，发挥病案首页数据的作用。

2.3 创新环

为了真正达到提高病案首页数据质量的目标，以“决策环”为导向，即国家制定的一系列病案首页相关政策，融合“创新环”，引入“双质控”法——智能质控和人工质控。

2.3.1 智能质控 针对病案首页数据填写存在的系统问题，我们引用“双质控”法中的智能质控，包括完善必填项、逻辑校验、格式标准化等[7-11]。一是完善必填项，完善必填项一方面是必填项不能为空，另一方面是针对不能填写“-”的字段进行限制；二是进行逻辑校验，尽可能完善字段与字段之间的逻辑校验，比如身份证与出生日期、年龄、性别的校验，年龄与新生儿出生体质量、新生儿入院体质量的校验、部分疾病编码的校验，性别与部分疾病编码的校验等等，逻辑校验在医师填写首页的时候即可发现问题，从源头上发现问题，减少病案首页回退概率；三是格式标准化，采用标准字典库，能自动获取的字段自动获取，比如邮政编码在地址省市县填完以后系统自动生成，减少手工书写带来的错误。

2.3.2 人工质控 人工质控是针对人为因素问题提出的，主要从科室和医院两个层面来对病案首页进行质控。开展人工质控的前提首先应培养具备专业素质的人才，尤其兼具编码、统计与临床专业知识的人才，通过检阅病案记录、核对诊断填写，并且运用医学统计知识，对病案首页填写进行把关，发现问题、改进问题进而解决问题。

科室质控要求病历书写者参加首页填写培训，明确每个字段的书写格式，病历书写者参与书写考核；科室质控员在病历提交前进行审核，尤其是诊疗信息填写的审核。

医院层面的质控主要是病案部门和质控部门的质控。病案室质控着重参与疾病与手术操作编码准确性的审核以及对医师疾病与手术操作名称书写是否正确的审核[12-15]。病案人员应不断加强临床知识、疾病与手术操作编码知识的学习，提高编码准确性；为提高医师疾病与手术操作名称书写的准确性，采取各种方式包括微信群解答、问题反馈、开展医师疾病与手术操作填写的培训等等。质控部门则应加强首页填写培训，并且有相应的质量评价反馈体系及落实整改措施。为了提高医务人员病历书写的积极性，该院也积极开展优秀病历评比活动及疑难病历讨论评比活动，对优秀病历给予适当奖励；在给予奖励的同时也应对不重视首页书写的人员给予一定惩罚，全方位调动参与病案首页书写人员的积极性、责任性。

“双质控”法应该是比较全面的首页数据质控方法，智能质控对病案首页数据进行客观质控，能够实时、全面的质控，从源头上发现数据异常并对之进行修改，在确保数据准确性的前提下也提高医务人员工作效率；人工质控是主观质控，弥补智能质控无法校验的项目。智能质控法与人工质控法互相补充，提高病案首页数据填写的及时性、完整性、准确性。

3 成效与反馈

3.1 病案首页数据质控初步成效

通过运用“一动力三循环”管理模式的“双质控”法，初步达到提高病案首页数据质量的效果。表1是对病案首页数据填写进行智能质控的效果，选取三个比较常见的字段：身份证号码校验错误、新生儿出生体质量漏填错填、主诊断入院病情为空，分别对2019年1—5月份及2020年1—5月两个时间段的错误率进行统计，可以看出智能质控以后，错误率分别从2019年的0.52%、0.49%、0.50%下降到2020年同时间段的0.08%、0.16%、0.13%；表2是对病案首页数据填写进行人工质控的效果，也是选取几个比较常见的错误字段：剖宫产手术顺序填写错误、产钳助产手术顺序填写错误、子宫内粘连主操作顺序填写错误三个字段，也是对2019年1—5月及2020年1—5月两个时间段的填写错误率进行统计，从最后一列也可以看出字段填写错误率分别从2019年的0.82%、12.02%、17.42%下降到2020年的0.41%、5.07%、4.15%。

表1 智能质控前后部分字段错误率对比

表2 人工质控前后部分字段错误率对比

3.2 病案首页数据质控反馈机制

通过运用“一动力三循环”管理模式的“双质控”法对病案首页数据进行质控，病案首页数据填写错误率下降，但还是未能达到达标率100%，这就需要不断的完善信息系统，不断加强培训、学习、整改，从而使病案首页数据更加系统化、专业化、精准化。在达到“目标环”的同时，也不断的反馈问题，一般问题立即解决，遇到新问题、新标准，再反馈给“动力源”，依托“决策环”，重新进入“创新环”，进一步持续改进，从而使病案首页数据质控形成一个闭环，见图1。

图1 病案首页数据质量质控的闭环管理

4 总结

病案首页数据高度浓缩了患者本次住院的患者信息、住院信息、诊疗信息、费用信息，是一份完整的简要病历资料，病案首页数据填写的准确性直接影响到病案统计、医院管理、医院评价、临床科研数据的准确性。文章通过目前病案首页数据存在的问题，运用“一动力三循环”医疗质量管理模式，采用“双质控”法对病案首页数据进行智能质控和人工质控，一定程度上提高病案首页数据质量。但是深入质控仍是有很多改进的空间，系统问题可以加大医院信息化的投资力度，不断完善，系统无法完善的需要人工改进、人工审核质控的，这就需要各部门互相配合，提高认识，责任到位，共同努力，加强病案首页质量管理，保证住院病案首页数据质量。