两种内漂白剂及封药时间对牙本质硬度的影响

杨 哲 郝伟锋 席 越 樊彧丰 葛学军

牙齿变色常由于牙髓坏死后，崩解的牙髓组织，尤其是血细胞游离到髓腔中发生溶血反应，释放出血红蛋白及铁离子与硫化氢结合成黑色硫酸铁渗透进牙本质小管导致。临床上常用贴面、全冠等传统方式治疗牙齿变色，但随着微创牙科治疗理念的深化，髓腔内漂白被逐渐重视并广泛使用。近年来，应用35%过氧化氢（35% hydrogen peroxide，35HP）和10%过氧化脲（10% carbamide peroxide，10CP）等漂白剂治疗轻度牙齿变色均获得良好疗效[1]，但对陈旧性外伤牙变色疗效不显著，常需进行多次髓腔内漂白[2]，研究显示对外伤2年内的变色牙齿进行内漂白时，平均封药时间为12天，色阶改变可达8个色阶值；而要使外伤2~5年的变色牙达到相同的色阶值改变时，平均封药为21天；外伤5~10年的变色牙需36天，大于10年的变色牙则需51天。Roberto等学者[3]研究表明随着漂白时间的延长，牙齿抗折性变弱，其原因可能与牙齿硬度降低有关。

作者于临床实践中也遇到需封药时间较长的病例，在改善牙齿颜色的同时希望对牙本质硬度影响最小。因此本实验通过布洛维硬度仪测量牙本质硬度，旨在探讨使用不同漂白剂（35HP与10CP）进行髓腔内漂白时，漂白时间对牙本质硬度的影响，以期为临床封药时间提供理论依据。

一、资料与方法

1.离体牙收集

收集本院口腔外科因正畸需要拔除的20颗前磨牙，作为研究对象，清理根面牙石及根周软组织，浸泡于0.9%生理盐水，放置4℃冰箱保存待用。

纳入标准：①无龋坏、无隐裂、单根管、无缺损、无牙体疾病的离体牙；②牙根发育完善的离体牙；③未进行过治疗的离体牙。

排除标准：①牙根过于弯曲的离体牙；②患者不同意使用其离体牙者；③有牙体疾病的离体牙；④曾进行过HP等化学漂白或有冠部修复的离体牙；⑤有缺损的离体牙。

2.实验仪器及试剂

啄木鸟机用马达（啄木鸟医疗器械有限公司）、M3-2016版机用镍钛锉（常州益锐医疗器材有限公司）、3%次氯酸钠（朗力生物医药武汉有限公司）、17%EDTA液（朗力生物医药武汉有限公司）、0.9%生理盐水（石家庄四药有限公司）、硬组织切片机（德国EXAKT 300/310CP）、10CP（Ultradengt Products，USA）、35HP（Ultradengt Products，USA）、布洛维硬度仪华银100A（莱州华银试验仪器有限公司）。

3.实验方法

实验前告知患者离体牙的实验目的和过程，并签署知情同意书。将收集的20颗离体牙常规开髓、使用冠向下法[4]进行根管预备，扩大至#35/0.04，全程3%次氯酸钠溶液+超声工作尖充分荡洗根管，最后使用17%EDTA液处理根管内壁的玷污层，干燥。按照上述步骤操作完成后，样本进行树脂包埋，并将包埋块使用硬组织切割机横向切成5mm的长块，取冠部及根上1/3段，共40个包埋块，选择切割后完整的30个备用（图1）。

图1 图中所示红色横线为切割线

将包埋块随机分为三组，每组10块：A组，为对照组，封湿润小棉球；B组，髓腔封10CP；C组，髓腔封35HP。在髓腔封药前、封药3天、7天、14天、21天、28天后[5]，利用布洛维硬度仪在500g载荷下、作用10秒时测量样本的压痕直径d1、d2，输入系统后得出牙本质硬度。每个样本均测量3次后取平均值，记录结果。测试位置为牙本质层中1/3区域（图2）。每次测试硬度后按实验分组更换封药。实验期间，样本置于37℃恒温箱中保存。

图2 蓝色线为牙本质界，红色区域为牙本质层中1/3

4.统计学分析

应用统计学软件SPSS 23.0，对上述研究结果进行统计学分析处理，并将三组数据采用方差分析分别进行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

如图3所示，在髓腔封药前、封药3天、7天及14天时，三组牙本质硬度均没有明显变化，且各组间无统计学差异（P＞0.05）。髓腔封药21天时35HP组牙本质硬度明显下降，与对照组相比有统计学差异（P＜0.05）；而10CP组在封药28天时牙本质硬度有所下降，此时三组之间差异均有统计学意义（P＜0.05）。

图3 两种内漂白剂封药时间对牙本质硬度的影响

三、讨论

变色牙是临床中常见的口腔疾病，随着社会经济水平发展，髓腔内漂白作为一种微创且保守的治疗手段被广泛应用[6]。1884年Harlan第一次报道了HP可用于治疗牙齿变色，为随后100多年的髓腔内漂白技术奠定了基础。目前最常用的内漂白药物为HP类与CP类[7]，其漂白机理为：过氧化物在牙釉质及牙本质中扩散，其过程发生氧化还原反应，从而转化为HO2-等超氧化合物自由基。超氧化合物自由基可进一步将带有色素基团的长链有机分子分解为浅色调的短链有机分子，从而改变变色牙的表面色泽。

与坚硬的牙釉质相比，牙本质硬度更小；但研究显示，由于牙本质具有较高韧性，牙齿承受较大的外在载荷力时，可为其提供应力缓冲，对提高牙齿抗折脆性具有更重要的意义[8]。因此本实验通过使用布洛维硬度法重点测量了牙本质的硬度变化，从而评估漂白剂封药时间对牙齿抗折脆性的影响。

为了达到理想漂白效果，临床中往往需要较高的药物浓度或低浓度长时间封药[9]，而Roberto等[3]证实随着过氧化物作用时间的延长，牙齿表面硬度会下降。为了寻找合适的封药时间，降低过氧化物对牙齿硬度的损伤，本实验就牙本质硬度随漂白时间的变化趋势进行分析。为了更好的模拟口腔环境，将样本置于37℃恒温箱中进行实验，其结果显示：进行髓腔内漂白时，髓腔内封35HP在14天内，10CP在21天内时，牙本质硬度无明显降低。而随着封药时间延长，在第28天时，10CP与35HP组牙本质硬度均下降；与10CP组相比，35HP对牙本质硬度损伤更大。由于在28天时B组及C组较对照组均出现牙本质硬度显著变化，因此终止封药实验。

此结果为临床治疗牙变色时漂白剂的选择及封药时间提供了理论支持。国外学者亦曾证实封药时间过长可降低牙齿抗折性[10]，与本文实验结论相类似。

近年来，Elfallah等[11]学者研究表明，在牙釉质表面放置过氧化物进行外漂白时，可使牙釉质中的蛋白质成分受损或变性，从而导致牙釉质的力学性能降低；同时也有学者研究表明，美白剂并不降低牙釉质表面的硬度。不同的研究结果可能不仅和美白剂使用的时间浓度有关，还和美白剂的PH值相关。髓腔内漂白时，过氧化物是否通过上述作用机制导致牙本质硬度降低，且美白剂的PH值是否影响牙本质硬度的变化尚需深入研究。除此之外，最近Llena等[12]发现在牙齿漂白过程中，唾液可通过牙齿再矿化，补充丢失的钙、磷等离子，从而减少漂白剂对牙硬度的损伤。但此课题为体外实验，无法完全模拟复杂的口腔环境，例如唾液、PH等因素在髓腔内漂白时对牙齿硬度的影响，导致实验结果可能与体内情况不完全相同，因此在体内的具体潜在机制仍需进一步的研究与分析。